"Spoed kun je prima plannen"

Als een patiënt met spoed geopereerd moet worden of een interventie onder narcose moet ondergaan, wordt er vaak tussen de diverse snijdende specialisten, de dienstdoende anesthesioloog en OK-planner onderhandeld of er acute operatiecapaciteit beschikbaar is en wie daar aanspraak op mag maken. Schijnbaar tegenstrijdige belangen spelen een rol in de keuze om een acute operatie tijdens of juist buiten kantooruren te laten plaats vinden. Hierdoor is de behoefte ontstaan landelijke afspraken te maken. Deze staan in de richtlijn Beleid rondom spoedoperaties.

Gynaecoloog Steven Koenen en chirurg Erik Vermeulen gingen in het magazine van de Federatie Medisch Specialisten in gesprek over prioriteren, strakkere planningen en het verdwijnend recht van de grootste mond.
OK Visie mag dit interview met jullie delen:

"Het ging heus niet zo ver dat chirurgen en gynaecologen rollebollend door het operatiecomplex gingen. Maar er werd wel stevig gesteggeld over welke spoedpatiënt voorrang kreeg in de OK. Moest die oudere patiënt met een pijnlijke heupfractuur eerst of het kind met een blindedarmontsteking? En er was geregeld gemor als geplande en semi­spoedoperaties zo uitliepen, dat spoedoperaties in de knel kwamen of naar de nacht werden doorgeschoven. Dan kon de anesthesioloog of operatieplanner optreden als scheidsrechter."

Grootste mond
Gynaecoloog Steven Koenen, werkzaam in het Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis in Tilburg, maakte dat geregeld mee. ‘Ik herinner me een vrouw met een achtergebleven placentarest. Zij moest wachten omdat een ziek kind voorging. Daardoor verloor ze onnodig veel bloed en haar herstel duurde langer. Ik vond dat vreselijk, maar was afhankelijk van de beschikbare OK­capaciteit en de anesthesioloog die bepaalde wie de meeste spoed had.’ Volgens Koenen waren het regelmatig de scherpste onderhandelaars of degenen met de grootste mond die ‘wonnen’. Daardoor verschilde het binnen en tussen ziekenhuizen sterk wanneer een patiënt aan de beurt was voor een spoedoperatie. Aan die praktijkvariatie komt nu een einde met de richtlijn Beleid rondom spoedoperaties, opgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde samen met acht andere wetenschappelijke verenigingen, enkele patiëntenverenigingen en met ondersteuning van het Kennisinstituut van de Federatie.

Chirurg Erik Vermeulen, werkzaam in het Spaarne Gasthuis in Haarlem en Hoofddorp, dacht evenals gynaecoloog Koenen mee over de richtlijn. ‘Ik denk dat medisch specialisten hier prima mee uit de voeten kunnen’, reageert Vermeulen. ‘Er wordt nu via vier urgentiecategorieën (zie kader, red.) expliciet aangegeven welke patiënt niet kan wachten en welke juist wel. Zo gaat een spoedkeizersnee vóór op een nog niet gesprongen blindedarm, en die heeft weer voorrang op een gebroken heup. De richtlijn expliciteert wat we over het algemeen al wel deden. Het verschil is dat nu iedereen zich eraan moet houden.’

Strubbelingen
Volgens beide specialisten zit de kracht in het verdwijnen van de vrijblijvendheid. Koenen: ‘Dit zet mensen aan hun gedrag en mentaliteit te veranderen. Nu heb je handvatten om aan te tonen waarom jouw patiënt als eerste moet.’ Vermeulen: ‘Het rekent af met de situatie dat medisch specialisten een patiënt presenteren als spoed – omdat de specialist in kwestie geen zin heeft tot de avond te wachten – terwijl zo’n patiënt eigenlijk niet acuut is. Die tijden zijn voorbij.’ Koenen verwacht wel strubbelingen rond de implementatie. Vooral over de grens tussen categorie 2 en 3. ‘Het is een illusie dat je alles opgelost krijgt. Laat mensen maar ageren tegen een bepaalde categorie, dat is juist goed. De richtlijn is ook niet in beton gegoten. Het is een levend document.’ Openheid naar patiënten Nu aan de voorkant van het proces duidelijk is welke patiënt prioriteit heeft, kan de planning hier rekening mee houden. Ook dat is een advies uit de richtlijn.

‘Ziekenhuizen hebben baat bij een goed lopende operatieplanning. Met deze classificering kunnen ze die strikter vormgeven’, vertelt Vermeulen. ‘Dit stimuleert managers een strakkere planning te maken én het dwingt medisch specialisten met semi­spoed en geplande operaties om binnen de gestelde wachttijd te opereren. Ziekenhuizen kunnen zo bovendien checken of binnen de gestelde maximaal geoorloofde wachttijd ook behandeld wordt – een belangrijke uitkomstmaat.’

De richtlijn geeft ook aan hoe de OK­capaciteit zo goed mogelijk benut kan worden. Een optie is het systeem van ‘witte vlekken’, waarbij tussen geplande operaties plekken open worden gehouden voor spoedoperaties. Dit heeft een positief effect op operaties die nu nog vaak naar de avond en nacht doorschuiven.

Overigens ontdekte de werkgroep dat de hardnekkige aanname dat operaties in de nacht slechtere uitkomsten zouden hebben, niet klopt. Daarvoor is de bewijsvoering te gammel, vertelt Koenen. ‘We opereren liever niet ’s nachts, maar als het dan toch moet kan dat prima als de omstandigheden en kwaliteit van het team identiek is aan overdag.’ Vermeulen vult daarop aan: ‘Regel dan wel dat het team de dag erop geen poli of andere patiëntgebonden activiteiten heeft. Na een nacht opereren, volgt altijd een dag vrij.’
Tot slot adviseert de richtlijn meer openheid naar patiënten. Daar is Erik Vermeulen het mee eens: ‘Met de categorieën kunnen we beter beargumenteren dat de patiënt door te wachten geen extra gevaar loopt. Wanneer ik eerlijk aan een patiënt vertel waarom de operatie de volgende ochtend plaatsvindt – met een fris, nieuw team – is daar heus begrip voor. Als je het maar goed uitlegt.’