De onverwacht moeilijke intubatie is een onzinverhaal
Is de term “onverwacht moeilijke intubatie” alleen nog met goed fatsoen te gebruiken om ondermaats anesthesiologisch handelen te maskeren?
Stel u heeft een klusjesman in huis. U ziet in zijn gereedschapskist een gloednieuwe, ‘state of the art’ snoerloze klopboormachine. Uw klusjesman is gaten in de muur aan het boren. U kijkt nog eens goed en gelooft uw ogen niet. Hij staat te boren met een vooroorlogse handboormachine. “Waarom gebruikt u zulk verouderd gereedschap?”, vraagt u verbijsterd. “Ach”, zegt de man: “Ik probeer het een paar keer, als het niet lukt heb ik een mooie boormachine in mijn kist, daarmee lukt het vrijwel altijd in een keer.” U gaat met hem in gesprek, maar hij heeft nog meer argumenten. Hij doet het al jaren zo, hij voelt zich er goed bij en het lukt toch bijna altijd? “En mijn leerlingen dan, die moeten toch met de hand leren boren, wat als ze in Timboektoe aan de slag moeten?”, vervolgde de Klusjesman. Bovendien, wat kost het wel niet als iedereen zo’n accuding moet kopen?
Een half uur later. Het water spuit uit de muur. U spreekt de klusjesman woedend aan maar deze reageert onverstoord: “Kan gebeuren meneer, zulke onverwachte dingen gebeuren.” “Dat is een kwestie van voorbereiding!” bijt u de man toe. “Er bestaan leidingzoekers!” U overtuigd hem niet. Flabbergasted ontslaat u de klusjesman.
Voor de nodige achtergrond wat feiten uit wetenschappelijk onderzoek:
- Grof geschat worden er in de EU 25 miljoen mensen per jaar geïntubeerd
- In 95% van de intubaties wordt de tube geplaatst met behulp van directe laryngoscopy (DL)
- De laryngoscoop in zijn huidige vorm is een door Macintosh verbeterde versie van de vinding van Chevalier in 1911.
- Uit onderzoeken blijkt dat 1 op 10 intubaties lastig is, daarvan is 4-6% te classificeren als moeilijk. ((Predicting Difficult Intubation in Apparently Normal Patients a meta analysis))
- Het complicatierisico neemt exponentieel toe in relatie tot de intubatie moeilijkheidsgraad. ((Diagnostic accuracy of anaesthesiologists’ prediction of difficult airway management in daily clinical practice: a cohort study of 188 064 patients registered in the Danish Anaesthesia Database))
- 40% - 80% (verschillende onderzoeken) van geïntubeerde patiënten heeft postoperatief keelklachten in de helft van de gevallen bestaan deze klachten nog na twee dagen. ((Postoperative Sore Throat After Laryngoscopy With Macintosh or Glide Scope Video Laryngoscope Blade in Normal Airway Patients, Naajafi et all. 2014))
- Van de 100 patiënten die met DL niet te intuberen zijn, zijn er 98 wel te intuberen met een video laryngoscoop.
- Iets minder dan de helft van alle “closed claims” in de anesthesie heeft intubatie als achtergrond. Dus intubatie is de Achilleshiel in patiëntveiligheid. Dit is een miskend probleem. ((Medirisk , ASA rapportages))
- Vrijwel alle direct anesthesie gerelateerde grote incidenten bij ASA 1 en 2 patiënten (overlijden/ hersenschade) zijn terug te voeren op intubatie problemen. ((Major incidents and complications inotherwise healthy patients undergoing elective procedures: results based on 1.37 million anaestheticprocedures, JH Schiff et all ,2014))
- Videolaryngoscopie (VL) is gemiddeld per intubatieprocedure goedkoper dan directe laryngoscopie (DL)
Waarom beschadigen wij de patiënt tijdens een (moeilijke) intubatie?
Krachten
Laten we eens kijken naar de anatomie. De hoek tussen de mondopening en de ingang van de trachea is ongeveer 90 graden wanneer de patiënt ontspannen op zij rug ligt. Het is dus onmogelijk om de luchtpijp, of meer precies de stembanden te zien vanaf de mondopening. Als gevolg van de anatomie moet, om de stembanden a vu te krijgen, deze 90 graden hoek afgevlakt worden tot 180 graden te krijgen.
Door middel van sterke hyperextensie, het opheffen van het hoofd, de mond wijd te openen en de tong hard naar beneden duwen is dit mogelijk bij de meeste, maar zeker niet alle patiënten. In ongeveer 4-6% van de bevolking het zal het erg moeilijk tot onmogelijk zijn middels directe laryngoscopie de stembanden a vu te krijgen. De krachten die nodig zijn om met behulp van directe laryngoscopie acceptabele intubatie condities te scheppen zijn aanzienlijk. Een proefschrift van Martin JL Bucx geeft goed inzicht in biomechanische aspecten van laryngoscopie. Op de tongbasis wordt een gemiddelde kracht uitgeoefend van 35 Newton, maar deze kan vooral bij een moeilijke intubatie, oplopen tot boven de 60 Newton. Hij vond ook dat, hoewel gezien als een fout, alle intubatoren (dus ook zeer ervaren anesthesiologen) in zijn onderzoek gebruik maken van de tanden als draaipunt met een gemiddelde kracht kracht van 21 Newton. Novice intubatoren zetten nog veel meer druk op de tanden; ervaren mensen minder.
Beweging van de cervicale wervelkolom
Om in een directe zichtlijn te krijgen in directe laryngoscopie is hyperextensie nodig. Dit geeft flinke krachten en beweging hoog in de cervicale wervelkolom C1-C3. In deze onderzoeken wordt een verminderd extensie en verminderde beweging in C1 –C3. Bij grote groepen patiënten is dit van onaangenaam tot gevaarlijk.
Stemband en trachea laesies
Het is “common practice” dat in gevallen waar de stembanden niet of maar gedeeltelijk a vu te brengen zijn, er semi blind wordt geïntubeerd, vaak met enige kracht. Dit leidt tot complicatie aan de stembanden, arytenoiden, trachea en het slijmvlies in de nasopharynx. De patiënt klaagt over pijn in de keel en langer aanhoudend heesheid. In meer zeldzame gevallen zijn de complicaties ernstiger.
Geïnventariseerde complicaties als gevolg van directe laryngoscopie. Hieronder de door Diviata gevonden complicaties:((COMPLICATIONS OF ENDOTRACHEAL INTUBATION AND OTHER AIRWAY MANAGEMENT PROCEDURES, Dr. Divatia J. V.1 Dr. Bhowmick K.2 2005))- Mislukte intubatie, hersenbeschadiging en overlijden.
- Ruggenmerg en wervelkolom letsel
- Occlusie van de centrale slagader van het netvlies en blindheid[2]
- Abrasie van de cornea
- Trauma aan de lippen, tanden, tong en neus
- Schadelijke autonome reflexen
- Hypertensie, tachycardie, bradycardie en aritmie
- Verhoogde intracraniële en intra-oculaire spanning
- Laryngospasme
- Bronchospasme
- Stemband avulsies, breuken en dislocatie van arytenoiden
- Luchtweg perforatie
- Trauma aan keelholte, huig, larynx, trachea, slokdarm.
- Oesofageale intubatie
- Bronchiale intubatie
Een lange lijst en de meeste complicaties hebben we allemaal wel eens gezien in de praktijk. Opvallend is dat er heel erg weinig gepubliceerd wordt op het onderwerp. (Meer dan de helft van alle patiënt-schade in de anesthesie, nauwelijks onderzoek!)
De onverwacht moeilijk intubatie ((The myth of the difficult airway: airway management revisited. J M Huitink, RA Bouman))
Deze bestaat niet en de definitie is onzinnig evenals de adviezen in de meeste airway algoritmen. Deze gaan nog steeds uit van primaire inzet van een bewezen inferieur intubatie hulpmiddel. Het beste advies is: Goede voorbereiding (NAP4) en gebruik goed gereedschap. De onverwacht moeilijke intubatie bestaat alleen bij de gratie van verkeerd gereedschap en slechte voorbereiding, gebrek aan strategie op maat per patiënt, onervarenheid van de intubator en gewoon laksheid in de screening. Alleen in de acute zorg zou je kunnen spreken van onverwachte situatie maar je kunt ook stellen dat dit per definitie verwacht moeilijk intubaties zijn. Wat wel bestaat is de normale intubatie die onverwacht moeilijk wordt door DL beschadigingen, bloedingen en zwelling te veroorzaken. Als dan eindelijk een moeilijke intubatiekar komt is het inderdaad moeilijk, geheel volgens verwachting.
De term 'onverwacht moeilijke intubatie' kun je met goed fatsoen alleen nog gebruiken om ondermaats anesthesiologisch handelen te maskeren. ‘Ontslagen’ zijn er naar analogie met de inleiding van dit artikel nog niet gevallen. Doden helaas wel.
Huib Schut
Gebruik jij de OK Visie app al?
Ja? Daar zijn we blij mee! Nog niet?
Download hem hier voor
Android en
iOS