Is de anesthesioloog een overbodige luxe?

Laat mij beginnen deze vraag te beantwoorden: ‘nee’. De vraag is wel of een anesthesioloog per definitie de enige moet zijn die zelfstandig anesthesiologische zorg mag verlenen. In Nederland is de anesthesioloog vaak slechts zeer beperkt betrokken bij de directe anesthesiologische zorg voor de patiënt. Het leeuwendeel van de anesthesiologische zorg is gedelegeerd aan de anesthesiemedewerker. Om bovenstaande te verduidelijken is er wat uitleg nodig.

Wie is wie?

De anesthesioloog is een arts. Na een studie geneeskunde heeft deze nog eens 5 jaar een specialisatie anesthesie gedaan alvorens zich anesthesioloog te mogen noemen. Ander namen voor hetzelfde beroep zijn anesthesist of narcotiseur.

De assistent anesthesiologie is ook een arts. Deze arts is in opleiding tot anesthesioloog, aan het specialiseren dus. Ook wel AGIO-anesthesie genoemd.

De anesthesiemedewerker is geen arts. Het is iemand die een 3,5 jarige opleiding op hbo-niveau gevolgd heeft om uitvoering te geven aan de anesthesie zoals die is voorgeschreven door de anesthesioloog. Dat kan zijn direct na een havo-opleiding of na een opleiding verpleegkunde of andere mbo/hbo-opleiding. Ander namen zijn anesthesieverpleegkundige (voor diegene met een achtergrond in de verpleging), anesthesieassistent, niet te verwarren met assistent anesthesiologie. De anesthesiemedewerker in opleiding. Na HAVO/MBO/HBO in opleiding zijn om anesthesiemedewerker te worden.

De POS-medewerker. (Pre Operatieve Screening) Een anesthesiemedewerker met een korte aanvullende training om de screening, het anesthesie-gesprek, voor de operatie uit te voeren. De patiënt qua gezondheid specifiek op anesthesiologische zaken te beoordeling en het medische beleid uit te stippelen.

Sedatie praktijk specialist is een anesthesiemedewerker die een post hbo-opleiding heeft gevolg om zelfstandig lichte anesthesie toe te dienen bij onderzoeken als coloscopie of bronchoscopie. Sedatie praktijk medewerker wordt in de praktijk sedationist genoemd.

De Nederlandse situatie

In Nederland wordt de anesthesie verzorgd door een anesthesioloog. In principe. De praktijk ligt genuanceerder. We kennen het zogenaamde “twee tafel systeem”. Tafel naar analogie operatietafel c.q. patiënt. Een anesthesioloog heeft twee patiënten tegelijk onder zijn hoede naast werkzaamheden op patiënten ontvangstkamers (holding) , uitslaapkamer ,etc. Om dat te mogelijk te maken is er voor elke patiënt wel een anesthesiemedewerker beschikbaar die continu over de patiënt waakt. Nu is het in de anesthesie zo dat continu sturing nodig is. Meer slaapmiddel, pijnstillers of juist minder. Spierverslappers, vocht, middelen om de bloeddruk of hartslag te ondersteunen moeten worden toegediend op geleide van de conditie van de patiënt, de beademing ( bij ‘slapende’ patiënt ) en monitoring. De beademing moet bijgesteld worden naar behoefte en aan het eind van de operatie moet de patiënt wakker worden, dus de anesthesie afgebouwd. Dit zijn de taken van de anesthesiemedewerker, maar deze kan terug vallen op zijn anesthesioloog. (De anesthesioloog draagt de medische eindverantwoordelijkheid). Wanneer deze beschikbaar is. Dat is nooit 100% gegarandeerd door het 2-tafelsysteem, zeker niet in spoed-diensten. In 2-3 minuten kan de situatie van een patiënt van stabiel naar levensbedreigend gaan. Zo snel is de anesthesioloog niet altijd beschikbaar. Dus feitelijk moet de anesthesiemedewerker zelfstandig in staat zijn alle handeling te verrichten en parate kennis hebben om bij calamiteiten tenminste een therapie in te zetten.

De praktijk is in de meeste ziekenhuizen, ik heb er in 40 gewerkt, als volgt:

De anesthesiemedewerker brengt alles in gereedheid voor de anesthesie:
Controleert apparatuur
Bereidt en controleert medicatie
Bereidt alles voor om beademingsbuisje (tube) te plaatsen of voor regionale anesthesie (ruggenprik)
Haalt de patiënt en controleert de conditie en voorwaarden voor de anesthesie
Stelt patiënt op zijn gemak en brengt deze naar de operatiekamer
Helpt de patiënt op de operatietafel
Sluit de bewakingsapparatuur aan
Roept de anesthesioloog cq het operatieteam
Dan volgt een controleprocedure met het team, chirurg, assistenten etc (time out)
Vervolgens brengen de anesthesioloog en anesthesiemedewerker de patiënt onder anesthesie. Dat duurt een minuut of vijf.
De anesthesist verlaat de operatiekamer
De operatie begint, de anesthesiemedewerker zorgt zelfstandig voor een veilige, goede anesthesie.
Bij problemen kan hij de verantwoordelijke anesthesioloog raadplegen. “Verlengde arm” heet deze wat lastige juridische constructie. Op afstand is de anesthesioloog verantwoordelijk voor het handelen van de anesthesiemedewerker.
Wanneer de operatie klaar is wordt de anesthesie afgebouwd.
De anesthesioloog wordt (meestal) geroepen maar in veel gevallen doet de anesthesiemedewerker het “wakker maken”, de zgn uitleiding, alleen. (dit wordt stelselmatig ontkent maar is in veel instellingen gewoon de dagelijkse praktijk)
De anesthesiemedewerker brengt de patiënt naar de uitslaapkamer doorgaans zonder de anesthesioloog.
Draagt de zorg over aan de uitslaapkamerverpleegkundige.

Het patiëntencontact met de anesthesioloog beperkt zich over het algemeen tot enkele minuten. Nu is het in principe zo dat de anesthesioloog het medisch anesthesiologische beleid bepaald. Hij of een van zijn collega’s, ziet de patiënt bij het bezoek voor de operatie.

Het is echter steeds algemener dat ook deze spreekuren door anesthesiemedewerkers (POS-medewerker) gedaan worden. Dan is het dus een anesthesiemedewerker die het beleid bepaald. Ook hier weer met anesthesiologische supervisie op afstand. Feitelijk kan het zo zijn dat u het anesthesie-spreekuur bezoekt, een anesthesiemedewerker (de POS-medewerker) treft, de volgende dag op de operatiekamer wordt het beleid van deze anesthesiemedewerker uitgevoerd door hem of een van zijn collega’s waarbij de anesthesioloog alleen nog assisteert bij het toedienen van de anesthesie.

De sedationist, anesthesiemedewerker met een extra opleiding in ‘lichte anesthesie’ evalueert sowieso zijn eigen patiënten, geeft anesthesie en voert administratie. De facto werken zij geheel zelfstandig. Veel patiënten zullen zich niet bewust zijn hier niet met een arts te maken te hebben.

Onzichtbaarheid

De uitvoerende in de anesthesiologie is dus de anesthesiemedewerker. Echter in alle reality-tv rond de operatiekamer is de anesthesiemedewerker onzichtbaar. De anesthesie wordt dan verzorgd door de anesthesioloog, althans volgens de tv-makers. Wanneer we de informatiebrochures anesthesie lezen die de ziekenhuizen aan de patiënten uitreiken, is in het beste geval de anesthesiemedewerker een voetnoot, in veel gevallen komt deze überhaupt niet voor in de informatie. Dit is niet de frustratie van een zich miskend voelende medewerker maar de feitelijke situatie.

CRNA

In de Verenigde Staten kent men twee soorten anesthesisten.

De anesthesist MD. Net als in Nederland een arts met specialisatie
De anesthesist CRNA een hbo-verpleegkundige met een anesthesiologische specialisatie.

Feitelijk vrijwel identiek aan de Nederlands anesthesiemedewerker. Al sinds 1931 bestaat een beroepsvereniging van deze CRNA (www.aana.com/Pages/default.aspx). Deze CRNA verzorgen geheel zelfstandig en zonder toezicht van een anesthesioloog de anesthesie in veel Amerikaanse, vooral provinciale ziekenhuizen. Alle patiënten, van een gebroken teen bij een tiener tot een instabiele hartpatiënt na een zwaar verkeersongeval. In de VS is er een scherpe discussie of deze situatie wenselijk is. Deze discussie is verder aangescherpt sinds onder Clinton aan staten de mogelijkheid is geboden om via de zgn “opt out” ziekenhuizen de mogelijkheid te bieden volledig zonder anesthesiologen te werken. Geen medische supervisie. Feitelijke een ordinaire bezuinigingsmaatregel om anesthesie betaalbaarder te maken in de provinciale gebieden. Inmiddels zijn er 17 staten die van deze opt out gebruikt gemaakt hebben. Miljoenen anesthesiëen worden uitgevoerd door anesthesieverpleegkundigen, zonder bemoeienis en/of supervisie van een medicus.

Veiligheid

De discussie spitst zich toe op veiligheid maar daaronder schuilt een scherpe concurrentiestrijd. De arts-anesthesiologen vrezen, terecht, dat hun praktijk wordt overgenomen door de goedkopere CRNA. Dus hecht men er veel waarde aan aan te tonen dat anesthesie uitgevoerd door of onder supervisie van arts-anesthesiologen veel veiliger is. Grote onderzoeken en zelfs een Cochrane analyse tonen aan dat dit bewijs niet te leveren is. Vele honderduizenden anesthesieen zijn onderzocht. De meest aangehaalde en enig mij bekende studie dat anesthesie onder supervisie van een arts veiliger is uit 2000 , beperkt zich tot 1 staat en is uitgevoerd door een anesthesioloog, Silverberg. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10861159. Een brief uit 2014 van de Amercian Society of Anesthesiologists om de politiek te beïnvloeden is er precies 1 onderzoek waaraan gerefereerd wordt. https://www.asahq.org/~/media/sites/when-seconds-count/hpr-policy-briefs/2015-4-29-wlc-hpr-silber-study.pdf?la=en. Terwijl er veel meer en uitgebreider maar de ASA onwelgevallig onderzoek beschikbaar is. Veertien jaar later is er nog steeds die ene studie. Tegenover de Silverberg studies staan grote studies die dit resultaat niet reproduceren. Een sterk aanwijzing dat er geen verschil van betekenis is komt voort uit analyse van verzekerings data van staten die voor Opt Out kozen. Geen verschil voor en na te vinden.

Is de anesthesioloog in Nederland overbodig?

In de Nederlandse situatie ontbreekt een kwaliteitssysteem in de opleidingen tot anesthesiemedewerker. Hierdoor zijn er geen keiharde kwaliteitsgaranties ten aanzien van kennis en kunde van de anesthesiemedewerkers. Alleen al als borging is de anesthesioloog hier essentieel. Anesthesiologen doen meer dan alleen anesthesie op de operatiekamer, denk aan pijnbestrijding en intensive care. Anesthesie is voor gezonde patiënten echter volledig veilig en goed te verzorgen door anesthesiemedewerkers waarvan het niveau van kennis en kunde gevalideerd is. Alleen al het feit dat in de huidige situatie anesthesiologen bereid zijn zoveel aan deze onbekende groep medewerkers uit handen te geven bewijst dat. Het zou zeker kosten besparend zijn, zonder in te leveren op kwaliteit, de anesthesiologische zorg voor ASA 1 en 2 patiënten over te laten aan anesthesiemedewerkers.

De dagelijks praktijk anno nu ligt daar niet zo ver vandaan. De anesthesie kent nauwelijks ingewikkelde technisch procedures. Bovendien zijn alle anesthesiologische handelingen relatief eenvoudig aan te leren, veel anesthesiemedewerkers beheersen het gros van deze technieken al. Dus nee, de anesthesioloog is niet overbodig voor meer complexe en uitdagende patiënten (> ASA 2) , als back-up, als pijnbestrijder, op de intensive care, etc.

Wat off topic maar in het licht van deze discussie: de meest kwetsbare, bedreigde patiënten worden in Nederland niet behandeld door artsen maar door ambulanceverpleegkundigen die in primitieve omstandigheden en in veel, veel complexere situaties moet handelen.

Naschrift

Ik ben mij er van bewust dat deze feitelijke weergave van de praktijk door een aantal anesthesiologen niet gewaardeerd zal worden. Het is geenszins de bedoeling om de beroepsgroep weg te zetten. De kennis en kunde van de anesthesioloog is onmisbaar in gecompliceerde gevallen. De beroepsgroep zet zich fervent in voor het belang van hun patiënten. Toch weet ik zeker dat veel anesthesiologen in hun hart dit relaas herkennen en erkennen. De grote groep gezonde patiënten kan risicoloos worden overgelaten aan goed opgeleide anesthesiemedewerkers. Feitelijk doen anesthesiologen dat al elke dag.

Gebruik jij de OK Visie app al? Ja? Daar zijn we blij mee! Nog niet?
Download hem hier voor Android en iOS