heet vanaf nu
2019
03
apr
door
Prof. dr. Willem Wisselink
1360
11
6

Oeps! Chirurgische blunder of complicatie?

De sfeer op de operatiekamer is goed op de maandagochtend. Muziekje aan, mooie weekendverhalen. Er wordt een dialyse shunt geconstrueerd in de arm van een patiënt met nierfalen: een subtiel maar routineus klusje, niets aan de hand.

Een kunststof slangetje, 25 cm lang en 6 mm in doorsnee, wordt op de slagader gehecht, onder de huid getunneld en aan het andere eind op een ader aangesloten. De hoge bloedstroom die zo ontstaat maakt het mogelijk om in enkele keren per week het bloed schoon te spoelen met een dialyse apparaat. We hechten eerst met een fijn draadje de buis op de slagader. Als dat klaar is staat ook de buis onder slagaderlijke druk en moet een tijdelijk klemmetje voorkomen dat het bloed eruit stroomt. Mijn chirurgische bril maakt met factor twee-en-half vergroting de fijnste naadjes mogelijk maar dat gaat wel ten koste van het gezichtsveld. De patiënt is wakker, alleen de arm is verdoofd. We praten met haar en leggen steeds uit wat er gebeurt.

Plotseling wordt ze onrustig en de anesthesist vraagt wat we in godsnaam aan 't doen zijn. De patiënt heeft bijna geen bloeddruk meer! Ik scan het operatieterrein met mijn kokervisie-bril en zie dat er een grote hoeveelheid bloed uit het afhangende shuntslangetje van de tafel stroomt, via de schoot van de coassistent op de grond. Het klemmetje blijkt er af gegleden. Onmiddellijk zetten we de klem terug waarna de situatie langzaam stabiliseert en de patiënt weer wakker wordt. We kunnen, na wat vochttoediening, de operatie afmaken en komen allemaal, de patiënt voorop, met de schrik vrij.

Na afloop vraag ik aan de doorweekte coassistent waarom hij niet meteen aan de bel getrokken had. Natuurlijk had ik eerst tegenover het team de volledige verantwoordelijkheid voor het gebeurde op me genomen en probeerde ik mijn verbazing over de passiviteit van de co-assistent te verbergen. De co vertelde dat hij mij niet had willen (durven?) storen. Hij dacht dat ik de bloeding zelf ook wel gezien had.

Ik schrok me rot. Kennelijk was deze jonge collega zo onder de indruk van het hele gebeuren dat hij bevroor. Volledig dichtklapte. En dat was mijn fout. Want als leider van het team moet je zorgen voor een sfeer waarin iedereen zijn mond durft open te doen. Crew resource management. In de luchtvaart wisten ze het al jaren.

Veel is er inmiddels verbeterd op de operatiekamer maar nog steeds zijn flagrante missers in communicatie aan de orde van de dag. Met name chirurgen en anesthesisten, met hun feitelijk tegenstrijdige belangen (wij verstoren, zij handhaven het evenwicht), kunnen ongelooflijk langs elkaar heen werken. De anesthesist uit het voorbeeld trok zeer adequaat aan de bel bij de chirurg maar niet zelden wordt in een dergelijk geval vanachter het groene doek een eenzame strijd gevoerd om met medicatie en vulling de bloeddruk te herstellen zonder de chirurg te informeren en te zoeken naar een betere en snellere oplossing: het stoppen van de bloeding. Andersom ‘vergeten‘ chirurgen vaak tijdig cruciale handelingen te melden zodat de anesthesist onnodig achter de feiten aanloopt.

Hoe kan het beter? Het is bijna beschamend, maar weer kijken we naar de luchtvaart. In Canada is de eerste ervaring opgedaan met een zwarte doos op de operatiekamer. Hierin werden video- en geluidsopnames opgeslagen. Temperatuur en gegevens van patiëntenmonitors met hartslag en bloeddruk werden continu bijgehouden. De onderzoekers vonden in 38 van de 54 operaties die ze analyseerden kleine onregelmatigheden die opgeteld leidden tot 66 incidenten: van onverwachte bloedingen, via oponthoud door slechte communicatie tot het dienst weigeren van het nietapparaat om wonden te hechten. Meestal waren de incidenten achteraf vermijdbaar en er werd veel geleerd van de geregistreerde beelden en gegevens.

Elk serieus sportteam gebruikt videoanalyses om te verbeteren, het is hoog tijd dat deze technologie gebruikt wordt in de operatiekamer, dus laten we ophouden met tegenstribbelen. Ja, echt, dat gebeurt, bijna niemand wil het! De patiënt uit het voorbeeld was erg geschrokken en uiteraard is het hele voorval uitgebreid en goudeerlijk met haar en haar familie besproken. De co-assistent en uw scribent hebben het uitgepraat en er allebei veel van geleerd. Een vermijdbare blunder die gelukkig geen grote gevolgen kreeg.

Dit blog verscheen eerder op Discura, discussieplatform in de zorg.

Deel dit artikel
11 keer gedeeld
reageer

Prof. dr. Willem Wisselink

Prof. dr. Willem Wisselink is hoogleraar heelkunde en tevens vaatchirurg in het VU medisch centrum.

bekijk al mijn blogs >
6 reacties
2019
03
apr
Annemarie

Heeft de ok assistente zitten slapen soms?

reageer >
2019
04
apr
Joop Noordzij

Staar je niet blind op de luchtvaart. Daar gaat meer mis dan bij operaties. Een zwarte doos lost het probleem niet op. Je moet dat klemmetje er gewoon goed opzetten!

reageer >
2019
04
apr
Arnout Orelio

Waar baseert u '.....de luchtvaart. Daar gaat meer mis dan bij operaties.' op? Uit de onderzoeken op dit gebied blijkt dat de kans om als patiënt in een ziekenhuis vermijdbare schade op te lopen is vele malen hoger dan dat een passagier in de luchtvaart dit overkomt. Misschien lijkt het of er meer mis gaat in de luchtvaart, maar volgens mij komt dat om incidenten in de luchtvaart allemaal (wereldwijd) gecommuniceerd worden en uitgebreid onderzocht. Tijdens deze onderzoeken blijkt dat vele verschillende factoren het incident veroorzaken. Deze worden allemaal geadresseerd en de maatregelen verspreid over de sector. Zover zijn we in de zorg nog lang niet. Mede, omdat we de vele kleine en bijna incidenten niet signaleren. Misschien toch een goed idee, de 'zwarte doos'?

Verder schrijft u dat 'je het klemmetje er gewoon goed op moet zitten'. U gelooft blijkbaar in een situatie waarin mensen geen/ nooit fouten maken. Dank voor uw optimisme, maar ik ben nog nooit een mens tegen gekomen dat z'n werk altijd perfect uitvoerde.

reageer >
2019
04
apr
Arnout Orelio

Mooi stukje zelfreflectie en de durf om van andere sectoren te leren. U gebruikt het woord 'blunder'. Bedoelt u hiermee dat het een fout was die u niet had mogen maken en/ of die anderen niet gemaakt zouden hebben? Dit lijkt me onrealistisch. Als een fout kan optreden zal hij optreden, hoe basaal ook. Door het een blunder te noemen gaat de aandacht (van de lezer) naar het individu die de fout heeft gemaakt en het 'veroordelen' hiervan. Risico: dat er niet van wordt geleerd als team, omdat het aan de chirurg lag. (Precies hierover gaat mijn column in de OK Visie krant van Mei 2019).

reageer >
2019
04
apr
Viktor Lindeboom

Crew Resource Management... dan moet de software ook kloppen, anders duik je de grond in. Kennelijk was de co geen goede software, en dan kan zoiets gebeuren

reageer >
2019
16
apr
Koen deloose, diensthoofd vaatchirurgie

Beste Collega,
Zet uw “Status”brilletje af (wij opereren al decennia shunts etc zonder dit vaatchirurgisch statussymbool), heb een breed operatieveldzicht, zet de klemmen er deftig op, selecteer de juiste coassistenten die in de wieg gelegd zijn voor chirurgie en stop met luchtvaartvergelijkingen... als wij hier in België zouden werken als onze SN Brussels, dan hebben we ellenlange wachtlijsten zoals in Nederland. Big brother camera’s, massief GDPR-schendend, gaan dáár niets aan veranderen!

reageer >
...

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *

Reactie*

Naam*

E-mail*

Plaats reactie >