Onverwacht moeilijk intubatie is een onzinverhaal, revisited
Reduceert een dedicated screening gekoppeld aan primaire VL voor endo tracheale intubatie in electief geplande klinische patiënten de prevalentie van de onverwacht moeilijke intubatie?
Op mijn eerdere blog over de onverwacht moeilijke intubatie kreeg ik een storm van reacties. Veel positieve maar ook veel erg boze reacties. Uit bijna alle betrokken beroepsgroepen is gereageerd. Van anesthesiemedewerkers en anesthesiologen tot en met de voorzitter van de NVA. Vaak vriendelijk, maar ook licht neerbuigend. Een korte opsomming: 'misinterpretatie, levensgevaarlijk, neerbuigend, tendentieus, wegzetten van de beroepsgroep, feitelijke onzin, staat bol van feitelijke onjuistheden', tot zelfs ook meer persoonlijke kwalificaties.
Vooral mijn stellingname dat de ‘onverwacht moeilijke intubatie’ met goed fatsoen alleen nog bruikbaar is om ondermaats anesthesiologisch handelen te maskeren, zette begrijpelijk kwaad bloed. Ik begrijp dat hiermee het stuk op scherpt komt, wat ook de bedoeling was. Ik vind dat de beroepsgroep zich te makkelijk neerlegt bij deze veelvuldig voorkomende doorgaans vermijdbare problematiek. Problematiek die al jaren ergens tussen de 2 en 6% van de intubaties betreft. Het gaat om duizenden patiënten per jaar in Nederland. (alle cijfers zijn geëxtrapoleerd. Meestal uit Deens/ Scandinavisch onderzoek omdat in ons land vrijwel niets wordt geregistreerd in de anesthesie, dus er is geen relevante data)
De kritiek had vier hoofdstromingen:
Feitelijk onzin cq feitelijk onjuiste interpretatie
De onverwacht moeilijk intubatie is vanwege de complexiteit niet te voorspellen
Videolaryngoscopie biedt geen oplossing
Screening is al optimaal
Een groot deel van de kritische anesthesiologen reageerde niet via open forum of LinkedIn, maar kozen voor direct email contact. Jammer want de discussie blijft dan zonder input van anderen. Van de vele respondenten gaven er slechts vier onderbouwing van hun kritiek. In alle 4 de gevallen had de onderbouwde kritiek alleen betrekking op videolaryngoscopie (VL).
Alle academici baseerden zich op gemeenplaatsen als 'complex', 'multi-factorieel', 'geen eenduidige oplossing mogelijk'. Drie van de vier die hun kritiek wel onderbouwden kwamen met precies hetzelfde artikel (Video Laryngoscopy vs Direct Laryngoscopy on Successful First-Pass Orotracheal Intubation Among ICU PatientsA Randomized Clinical Trial Jean Baptiste Lascarrou, MD1; Julie Boisrame-Helms, MD, PhD2,3; Arthur Bailly, MD1; et al)
Samengevat toont het onderzoek (N=2 x 170) aan dat niet-ervaren gebruikers (85%) net zoveel succes hebben met VL als met DL. Dus in het slechtste geval is VL net zo goed. Uit een sub analyse, indirecte relatie, blijkt dat het aantal patiënten wat zeer ernstig in de problemen komt hoger ligt in de VL groep, daarentegen het aantal patiënten die ernstige tot matig bedreigende complicaties ondervindt is weer veel hoger in de DL groep. Conclusie: VL en DL presteren gelijk op alle fronten in dit onderzoek. Belangrijkste conclusie: in 85% van de gevallen worden IC patiënten in Frankrijk blijkbaar geïntubeerd door de minst ervaren artsen. Bij 65 (!!!) patiënten wordt dit gekoppeld aan matige tot zeer ernstig levensbedreigende situaties. God helpe de Franse ic-populatie! Een belangrijke sub analyse ontbreekt: de relatie tussen ervaring van de intubator en de ernst van de complicaties.
Tegenover dit onderzoek staan meta analyses en onderzoeken die allemaal ook minimaal een gelijke maar doorgaans een betere outcome laten zien voor VL op IC.
- Video laryngoscopy versus direct laryngoscopy for orotracheal intubation in the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis
- Video laryngoscopy improves intubation success and reduces esophageal intubations compared to direct laryngoscopy in the medical intensive care unit
- Comparison of Video Laryngoscopy Versus Direct Laryngoscopy During Urgent Endotracheal Intubation: A Randomized Controlled Trial
- Video Laryngoscopy is Associated With Increased First Pass Success and Decreased Rate of Esophageal Intubations During Urgent Endotracheal Intubation in a Medical Intensive Care Unit When Compared to Direct Laryngoscopy
- Randomized Trial of Video Laryngoscopy for Endotracheal Intubation of Critically Ill Adults.
Maar, mijn blog gaat helemaal niet over de ic-patiënt. Alle IC intubaties zijn te kwalificeren als moeilijk vanwege de ernst van de situatie, de minder controleerbare omstandigheden etc. Mijn blog gaat over de onverwachte intubatie bij de electieve patiënt op de klinische OK. Mocht er toch nog iemand zijn die mijn blog onderbouwd kan weerleggen: ik vind het echt leuk om die inhoudelijke discussie aan te gaan!
Mijn opinie is gebaseerd op 30 jaar ervaring. Echter, net zomin als de critici, kan ik mijn stellingname onweerlegbaar aantonen met harde feiten en onderzoek. Dit onderzoek bestaat namelijk niet. Alleen Nap4, die het belang van strategie benadrukt, en een aantal onderzoeken die laten zien dat zowel de sensitiviteit als de specificiteit van screening op moeilijke intubatie te verbeteren is. Verder scoort VL aantoonbaar veel beter op moeilijk intubaties en beter of minimaal even goed in breder onderzoek. Onderzoeken waar DL superieur blijkt aan VL zijn er nauwelijks, met uitzondering van kinderanesthesiologie.
Hoe verder?
De onverwacht moeilijke intubatie is een serieus probleem blijkt uit Medirisk rapportage en internationale closed claim analyses, maar ook uit de reacties op mijn blog, ofschoon dit waarschijnlijk ook te maken had met mijn stevige stellingname. Toch ontbreekt fundamenteel onderzoek ten aanzien van inzet van betere screening gecombineerd met VL. Elk onderzoek ontbreekt eigenlijk naar de relatie 'primaire inzet VL en onverwacht moeilijke intubatie.' Dat zegt iets over hoe serieus er naar het probleem gekeken wordt. (daar zijn in mijn perceptie allerhande verklaringen voor maar het voert wat ver om hier nu op in te gaan)
Wanneer de NVA, de universiteiten, de anesthesiologen in het algemeen en de anesthesiemedewerkers de problematiek serieus nemen, dan initiëren ze onderzoek. Een vraagstelling kan zijn: 'Reduceert een dedicated screening gekoppeld aan primaire VL voor endo tracheale intubatie in electief geplande klinische patiënten de prevalentie van de onverwacht moeilijk intubatie?'
Dit is een buitengewoon eenvoudig op te zetten onderzoek. Gezien de grote aantallen intubaties per jaar makkelijk te poweren. De vrijwel afwezig ethische kwesties loodsen het makkelijk door de commissie, bovendien gaat het om gangbare en wijdverbreid in gebruik zijnde technieken.
Dan rest een wat lastiger vraag: 'Welk soort VL?' Ik zou zeggen, op basis van onderzoek in Zürich door Weiss et all, 'Neem een Macintosh style VL'. Deze ligt het dichtst bij DL en vereist nauwelijks aanpassing in techniek, tenzij uit het nog te ontwikkelen screeningsinstrument een andere optie naar voren komt.
Dus anesthesiologisch Nederland pak de handschoen op!
Huib Schut
ps. misschien ook aardig voor een afstudeeropdracht van een anesthesiemedewerker!
Gebruik jij de OK Visie app al?
Ja? Daar zijn we blij mee! Nog niet?
Download hem hier voor
Android en
iOS