Wat is goed bestuur bij schaarste?

De gezondheidszorg in Nederland is in de afgelopen jaren veranderd. De kosten moeten worden gedrukt, technologische vooruitgang is overal zichtbaar en door nieuwe kennis en vaardigheden neemt het totaal aan behandelingsmogelijkheden toe. Door al deze veranderingen is het onhoudbaar om het totaal aan zorgmogelijkheden in alle ziekenhuizen aan te bieden en behoren ziekenhuizen keuzes te maken in hun zorgaanbod.

Naast de veranderende gezondheidszorg is ook de positionering van ziekenhuizen in de afgelopen jaren sterk veranderd. Ieder ziekenhuis wordt uitgedaagd om keuzes te maken in het zorgaanbod, zo ook de universitair medische centra (umc). Om als umc specialistische zorg te kunnen bieden is het belangrijk dat er keuzes worden gemaakt welke zorg een topreferente functie krijgt en welke zorg wordt verplaatst. Door het verschuiven van zorg is het chirurgische aanbod op operatiekamerafdelingen in de academische ziekenhuizen veranderd. Zorg op OK-afdelingen is meer specialistisch en onderscheidend geworden. Operaties in een umc worden langduriger en complexer van aard en voldoende gekwalificeerd OK-personeel is noodzakelijk om deze operaties uit te voeren. Helaas is er niet altijd sprake van voldoende OK-personeel.

Structurele tekorten
Door structurele tekorten aan OK-personeel hebben veel ziekenhuizen in de afgelopen jaren OK’s moeten sluiten, waardoor er sprake is van een reductie van OK-capaciteit en er minder operaties kunnen worden uitgevoerd. Een reductie van OK-capaciteit heeft een negatieve invloed op patiënten, zorgprofessionals en het ziekenhuis. Patiënten lopen de kans langer te moeten wachten op een operatie, zorgprofessionals kunnen last hebben van een verhoogd ervaren werkdruk en voor een ziekenhuis betekent minder operaties uitvoeren ook veelal minder inkomsten. Alle betrokkenen hebben dus belang bij een goed functionerende OK-afdeling. Op het moment dat niet alle operaties uitgevoerd kunnen worden, moeten er keuzes worden gemaakt welke zorg voorrang krijgt en welke zorg kan worden uitgesteld. Niet alle operaties kunnen immers doorgaan. Om te komen tot het maken van keuzes in het reduceren van operaties, is goed bestuur belangrijk.

Wat is goed bestuur?
In 1989 is de Wereldbank gestart met het definiëren van goed bestuur. In de definitie voor goed bestuur die worden gehanteerd door de Wereldbank zijn goed bestuur, economische groei en ontwikkeling nauw verbonden (De Graaf en van Asperen, 2018). Daar waar goed bestuur wordt toegepast, zijn economische groei en ontwikkeling aanstaande. De Verenigde Naties hebben goed bestuur vastgelegd in acht kenmerken waarbij democratie, rechtsstaat en het functioneren en presteren van het openbaar bestuur een centrale plek innemen (Algemene Rekenkamer, 2005). In 2009 is de Nederlandse code voor goed openbaar bestuur opgesteld. In deze code staan zeven beginselen benoemd waarop richting wordt gegeven aan goed openbaar bestuur. De zeven beginselen zijn openheid, integriteit, behoorlijke contacten met burgers, participatie, legitimiteit, doelgericht en doelmatig, lerend en zelfreinigend vermogen en als laatste beginsel verantwoording (De Graaf, e.a., 2013). De Nederlandse code voor goed openbaar bestuur heeft ertoe geleid dat meer sectoren deze code hebben toegepast op hun werkveld, zo ook de zorg. In 2017 is de Governancecode Zorg gerealiseerd, waarbij “het waarborgen van goede zorg, het realiseren van maatschappelijke doelstellingen en aan het maatschappelijk vertrouwen” (Boz, 2017). Veel ziekenhuizen zijn gaan werken volgens de Governancecode Zorg. Uit eerder onderzoek van Janssen (2015) blijkt dat in 2012 89% van alle Nederlandse ziekenhuizen de Governancecode Zorg hebben omarmd.

Goed bestuur en schaarste
Het vraagstuk over de verdeling van schaarste is voor de veelal chirurgische doelgroepen van groot belang. Het minder mogen opereren raakt immers zowel patiënt als zorgprofessional en niemand ziet graag dat de OK-capaciteit afneemt. Om vanuit het goed bestuur concept te kijken naar schaarse OK-capaciteit heb ik hier onderzoek naar mogen verrichten. Wat is leidend bij het verdelen van schaarste? Is gelijkheid leidend voor de verdeling van OK-capaciteit? Of zouden er keuzes gemaakt moeten worden op basis van urgentie van operaties? En welke rol spelen wachtlijsten bij het maken van een goede keuze rondom het verdelen van OK-capaciteit? In mijn onderzoek heb ik ervoor gekozen om het vraagstuk rondom het komen tot keuzes bij een OK reductie te bekijken vanuit publieke waarden welke horen bij goed bestuur. Centraal in het onderzoek stond de wijze waarop goed bestuur moet worden toegepast in de verdeling van schaarse OK-capaciteit. Het onderzoek is uitgevoerd in een umc door middel van interviews en het analyseren van documenten. Deelnemers aan het onderzoek waren zowel artsen als managers.

Gelijkheidsprincipe
De reductie van de OK-capaciteit is de afgelopen jaren in veel ziekenhuizen uitgevoerd middels het gelijkheidsprincipe waarbij alle chirurgische specialismen een gelijke reductie kregen opgelegd. Op deze manier wordt de last op gelijke wijze verdeeld en hebben alle specialismen in gelijke mate hinder van de OK-reductie. In mijn onderzoek ben ik in gesprek gegaan met artsen en managers over het maken van keuzes bij een OK-reductie en welke publieke waarden hierin van belang zijn. Hoe kijken zij aan tegen een OK-reductie? Is de gelijke verdeling in de reductie ook de verdeling die past bij publieke waarden-opvatting van deze zorgprofessionals? Welke waarden spelen een rol bij de keuze om OK-capaciteit te reduceren?

Uit het onderzoek is gebleken dat slechts twee zorgprofessionals voor een gelijke reductie voor alle specialismen zouden kiezen. De overige zorgprofessionals bleken geen overtuigde voorkeur te hebben voor het verdelen van gereduceerde OK-capaciteit op basis van gelijkheid. Op de vraag welke waarden belangrijk zijn voor de OK-reductie, werden waarden naar voren geschoven als legitimiteit, participatie en professionaliteit. De meeste zorgprofessionals geven aan dat het belangrijk is keuzes te maken welke passend zijn bij het academisch profiel van een umc en dat het belangrijk is in gezamenlijkheid keuzes te maken. Kijkend naar de genoemde waarden legitimiteit, participatie en professionaliteit wordt duidelijk dat de meeste zorgprofessionals een voorkeur hebben voor een bestuurlijke richting waarbij de wensen en verlangens van burgers zijn terug te zien in het handelen van de publieke sector, waarbij maatschappelijk draagvlak, openheid en participatie belangrijk zijn (Bovens, e.a., (2017); De Graaf e.a., 2014). Belangrijk hierbij te noemen is het belang van legitimiteit, de rol en de samenwerking met de Raad van Bestuur en de chirurgische specialismen. Dit werd veelvuldig genoemd door de zorgprofessionals en is een waardevolle toevoeging voor de praktijk. Omgaan met schaarse OK-capaciteit is een complex vraagstuk waarbij legitimiteit in het maken van keuzes en een goede multidisciplinaire samenwerking onmisbaar zijn.


Literatuur:
Algemene rekenkamer. (2005). Essentialia van goed bestuur. Geraadpleegd op :
https://docplayer.nl/19728029-Essentialia-van-goed-openbaar-bestuur.html
Bovens, M.A.P., Hart, P. ‘t, Twist, M.J.W., van, Berg, C.F. van den, Steen, M. van der & Tummers, L.G.
(2017). Openbaar bestuur: beleid, organisatie en politiek. Deventer: Wolters Kluwer.
Brancheorganisaties Zorg. (2017). Zorgbrede governancecode 2010. Geraadpleegd op:
https://www.governancecodezorg.nl/
Graaf, G. de & Asperen, H. van. (2018). The Art of Good Governance. How images from the past
provide inspiration for modern practice. International Review of Administrative Science, 84
(2), 405-420.
Graaf, G. de, Huberts, L.W.J.C., & Smulders, R. (2013). Publieke waarden. De beginselen van goed
bestuur in de dagelijkse praktijk van ziekenhuis en gemeente. Den Haag: Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties.
Graaf, G. de, Huberts, L.W.J.C., & Smulders, R. (2014). Coping With Public Value Conflicts.
Administration & Society . DOI: 10.1177/0095399714532273
Janssen, B. (2015). Zorgbrede governancecode en diversiteit van bestuur en toezicht ziekenhuizen.
Corporate governance. Doi: 10.5117/mab.89.31318