‘De OK is de zwarte piste van de zorg’

De veiligheid in de zorg is in het geding, en dat wordt elke dag erger. Hoe kunnen operatieassistenten en anesthesiemedewerkers werken aan een veiligheidscultuur op de operatiekamers? We vroegen het aan anesthesioloog Jan Klein, emeritus hoogleraar veiligheid in de zorg. Het klinkt gek, maar juist als het gaat om de zachte componenten kan de zorg nog wat leren van de luchtvaartsector.

Protocollering, digitalisering en robotisering, verdergaande specialisatie. De ziekenhuiszorg wordt steeds complexer. Dat maakt het niet makkelijker voor het personeel. Tel daarbij op de krapte op de arbeidsmarkt en de toenemende werkdruk, en de hiërarchie en de soms gebrekkige onderlinge communicatie, en het zal je niet verbazen dat de veiligheid in ziekenhuizen onder druk staat. De OK speelt daarin een grote rol, stelt emeritus hoogleraar veiligheid in de zorg Jan Klein.
In 2019 lag het aantal vermijdbare doden op zo’n duizend per jaar, zo blijkt uit onderzoek van het Nivel en Amsterdam Public Health Research Institute. De helft daarvan treedt op in chirurgische trajecten. ‘De OK is de zwarte piste van de zorg’, zegt Klein. Als het gaat om veiligheid, heeft hij een duidelijke boodschap voor OK-personeel: zoek elkaar op, omarm het probleem en ga er samen mee aan de slag.

Prof. dr. Jan Klein werkte tot 2018 als anesthesioloog, onder andere in het Rotterdamse Havenziekenhuis, het Erasmus MC en het HagaZiekenhuis. In 2009 werd hij hoogleraar veiligheid in de zorg aan de Erasmus Universiteit en in 2014 hoogleraar Patient Safety Engineering aan de TU Delft. Vorig jaar ging hij met pensioen. Als we hem het bovenstaande lijstje met ontwikkelingen in de ziekenhuiszorg voorleggen, dan wordt hij daar niet vrolijk van. Sterker nog: Jan Klein noemt het zorgwekkend. ‘Ze brengen de veiligheid in gevaar’, zo stelt hij onomwonden.
De belangrijkste reden? OK-personeel wordt er te weinig bij betrokken.

Innovatie en specialisatie

Als man van de praktijk heeft hij talloze voorbeelden. ‘Digitalisering wordt in ziekenhuizen vaak vanaf boven opgelegd. Bij de uitrol van het elektronisch patiëntendossier (EPD) heb ik meegemaakt dat de OK er niet bij werd betrokken. Daar komt men dan later pas achter: De informatie die op de OK moet worden ingevuld staat op de verkeerde plek in het EPD. Of er zijn te weinig werkstations. Ik heb meegemaakt dat een operateur voor het gemak een andere declaratiecode invulde voor de ingreep bij een kind. Dan zit de anesthesioloog op de poli met de ouders over een heel andere operatie te praten!’

Maar ook aan het implementeren van nieuwe technieken, zoals een operatierobot, kleven gevaren voor de patiëntveiligheid, zo heeft Klein gezien. ‘Meestal is de introductie niet goed. Het komt bijvoorbeeld maar zelden voor dat operatieassistenten en anesthesiemedewerkers samen met de operateur worden getraind in het gebruik van zo’n apparaat. Bovendien is er bijna altijd sprake van “standalone” apparaten, met eigen bediening en alarmen. Dat verbetert niet direct het werk van anesthesiemedewerkers of operatieassistenten.’

Specialisatie ziet Jan Klein als (technische) innovatie: ook hierin worden de operatieassistent en de anesthesiemedewerker onvoldoende meegenomen. ‘Dat moet je als team omarmen, en er van begin af aan iedereen bij betrekken, want in z’n algemeenheid kan specialisatie de veiligheid en de kwaliteit verhogen. Dat zie ik bijvoorbeeld in het Rotterdamse, waar gekozen is om de radicale prostatectomie te centraliseren in twee centra – de werknemers van het ene ziekenhuis reizen mee naar het andere om de operatie te doen.’

Werkdruk

De meeste praktijkvoorbeelden waar Jan Klein mee komt, hebben te maken met werkdruk. En veel van die druk is van boven opgelegd. ‘De planning bij keelamandelen bij kinderen is totaal veranderd. Vroeger deden we die operatie zonder beademingsbuis. Ze werden onder lichte narcose gebracht. De ingreep ging dan snel. Met het inbrengen van een buisje kost het veel meer tijd. KNO-artsen vonden het een drama. De kinderen kregen meer medicatie. Dus moest de anesthesiemedewerker in dezelfde operatietijd veel meer medicamenten optrekken. Ik wist niet wat ik zag! In zeven minuten tijd dertig ampullen openbreken en dat vullen in spuiten – en dat allemaal in een rommelige omgeving.
Het is geen rocket science, maar het moet wel goed gebeuren en dat vraagt concentratie. Meestal gaat het goed en dan denkt iedereen: het is heel normaal dat we wat harder lopen, we zijn goed in ons vak. Maar ik heb ook meegemaakt dat een verkeerd medicament in een spuit terechtkwam. Gelukkig heeft de patiënt het overleefd. Toch verbaas ik mij erover dat dit dan niet wordt opgepikt als signaal om wat aan de werkdruk te doen.’

Protocollen

De hoogleraar heeft daar wel een verklaring voor. Die ligt in de discrepantie tussen wat hij noemt ‘work as imagined’ – in de ogen van managers, bestuurders of inspectie – en ‘work as done’, zoals gezien wordt op de werkvloer. Jan Klein: ‘Vanuit de kantoren worden allerlei protocollen opgelegd om kwaliteit en veiligheid te verbeteren – met alle goede bedoelingen, maar in de praktijk pakken ze vaak averechts uit. Ze verhogen juist de werkdruk.’ Jan Klein noemt ze een voorbeeld van een lineaire aanpak om het systeem te verbeteren, maar die aanpak is verouderd, vindt de hoogleraar veiligheid in de zorg. ‘De zorg is te complex geworden. Als je aan een knop draait – bijvoorbeeld door een protocol te introduceren – dan heeft het vaak heel ergens anders effect. Dat is niet te voorspellen.’

Ook de OK wordt ‘doodgegooid’ met protocollen. Sommige zijn niet eens werkbaar, zo legt Klein uit. Het handenwassenprotocol voor anesthesiemedewerkers, bijvoorbeeld. ‘We hebben onderzoek gedaan door in een OK een camera op te hangen. Als anesthesiemedewerkers zich aan de richtlijnen van de WHO houden, dan zouden ze welgeteld per minuut 143 keer hun handen moeten desinfecteren! En dan nog zestig seconden hun handen laten drogen. Dan zitten er te weinig minuten in een uur.
Ik ben in contact gekomen met een slimme anesthesiemedewerker uit het Ikazia Ziekenhuis: Sonja van den Berg. Zij heeft samen met een ziekenhuishygiëniste dat protocol vertaald naar een werkbare situatie door de OK te verdelen in zones. Als je niet van de ene zone naar de andere beweegt, dan hoef je ook niet zo vaak te desinfecteren. Ik vind dat geweldig, zo’n oplossing uit de praktijk! Helaas wordt daar te weinig mee gedaan.’

Zachte componenten

Tegenover het protocoldenken of systeemdenken stelt de hoogleraar het begrip ‘Veiligheid 2.0’. Jan Klein: ‘Daar gaat het meer om “zachte componenten” als leiderschap, teamwork, training, de juiste attitude en gevoel voor risico’s. Hiermee kunnen professionals in een complexe omgeving toch kwaliteit en veiligheid leveren.’ De waarheid ligt in het midden, zo nuanceert hij wel. De lineaire benadering blijft nodig, alleen moeten de protocollen dan minder uitgebreid zijn en beter toepasbaar. Een heel belangrijk protocol vindt hij bijvoorbeeld de time-outprocedure bij operaties. Maar die zachte componenten zijn vooral noodzakelijk.

‘Een OK-medewerker voelt heel goed aan of iets pluis is of niet-pluis’, zegt Klein. ‘Er moet dan geen angstcultuur heersen, waardoor hij of zij het niet durft te zeggen als iets onveilig is. Toen ik hoogleraar veiligheid in de zorg werd, ben ik gaan kijken hoe men het in andere sectoren doet, met name bij risicovol werk zoals in de luchtvaart of de petrochemie.’ Zeker van de luchtvaart kan de zorg veel leren, vindt Klein. ‘Ook hier speelt een enorme werkdruk. Maar als de veiligheid in gevaar komt, dan wordt er niet gevlogen, of er wordt een tussenlanding gemaakt. Die afwegingen moet je te allen tijde kunnen maken.

In de zorg wordt nog te vaak doorgewerkt.’ Maar hoe gek het ook klinkt, vooral als het om die zachte componenten gaat kan de zorg nog veel leren van de luchtvaart. Jan Klein: ‘Sinds het vliegtuigongeluk op Tenerife, waarbij een autoritaire gezagvoerder een verkeerde beslissing nam, werkt met in de luchtvaartsector aan CRM voor veiligheid: crew resource management. Dat is het optimaal benutten van iedereen in een team. Het wordt in de zorg nog nauwelijks toegepast. Dat vraagt goed leiderschap van de operateur, want daar ligt op een OK altijd de verantwoordelijkheid. Goed leiderschap kan het verschil maken tussen het volledig verknallen of een team laten vliegen. Dat gaat om heel subtiele dingen die het team meteen aanvoelt, maar ik hoor nog regelmatig verhalen over situaties waar een chirurg of anesthesioloog zich te buiten gaat en niet gecorrigeerd wordt. Ik vind het jammer dat we daar in de zorg nog geen echte stappen in hebben gezet.’

Samen

Zonder emancipatie van beroepsgroepen wordt het systeem niet veiliger, concludeert Jan Klein. Eigenlijk zou hij iedereen die op een OK werkt – ‘dus niet alleen operatieassistenten en anesthesiemedewerkers, maar ook verpleegkundigen op de holding en de recovery en de medewerkers van de CSA, iedereen is even belangrijk’ – willen oproepen om elkaar op te zoeken en samen te werken aan een veiligheidscultuur. ‘Omarm het probleem en ga er samen mee aan de slag. Probeer urgentie hiervoor te creëren, want het is echt twee voor twaalf. Zoek elkaar op, ook op landelijk niveau. Maar trek niet alleen ten strijde. Dan wordt je een klokkenluider, en die worden in deze wereld nog te vaak een kopje kleiner gemaakt.’