Treant introduceert robot-geassisteerde plaatsing van knieprothese in Nederland

Het feit werd een beetje ondergesneeuwd door de eerste coronagolf en het afschalen van de reguliere zorg. Nét voor de eerste lock-down hadden Gerben Bulthuis en Olaf Verhoof, twee orthopedisch chirurgen van Treant Zorggroep, de Nederlandse primeur. In ziekenhuislocatie Bethesda in Hoogeveen voerden ze de eerste operaties met assistentie van de Navio robot uit. Ze plaatsten twee halve knieprotheses en voerden een totale knie uit. De prothese kan veel nauwkeuriger geplaatst worden - met een foutmarge van maar een halve millimeter - en de gevolgen voor het bewegingsapparaat worden bij elke handeling inzichtelijk gemaakt, zo tonen Bulthuis en Verhoof.

“We springen niet in elke nieuwigheid, maar dit is een mooie innovatie”, zo zegt Olaf Verhoof over de operatierobot. “Het is prettiger werken en de efficiëntie neemt toe. Het maakt het mogelijk om de knie in de natuurlijke stand terug te zetten, in plaats van een x-stand. Dat is duidelijke meerwaarde voor de patiënt. Door deze meer accurate manier van opereren ervaart de patiënt minder pijn en zijn er minder hersteloperaties nodig.”

Het is de bedoeling om met behulp van een robot uiteindelijk zo’n honderd tot honderdvijftig halve knieprotheses per jaar te gaan plaatsen. “Door de coronacrisis kwam de orthopedische electieve zorg op een laag pitje te staan”, vertelt Gerben Bulthuis. “Maar vanaf begin juni 2020 zijn we weer begonnen met het opereren met de Navio-robot. We hebben er voor gekozen om ons eerst te bekwamen in de halve knieprotheses. Inmiddels hebben we er zo’n twintig gedaan en we beginnen er al een goede routine in te krijgen.” Als er een reguliere ‘flow’ is, dan kunnen de orthopeden gaan werken aan de totale knie.

Gerben Bulthuis: “De meerwaarde is daarbij iets minder groot, omdat we die nu opereren volgens de PSI-methode (patient specific instrumentation) met een 3D-mal waardoor de prothese op basis van een pre-operatief plan geplaatst wordt.” Toch verwachten de Treant-orthopeden over ongeveer een half jaar ook de totale knie met assistente van de Nabvio-robot vaker uit te voeren. In de toekomst zullen de kniespecialisten uit Stadskanaal en Hoogeveen zich eventueel ook gaan toeleggen op het vervangen van bestaande prothesen met behulp van de robottechniek.

Virtuele kopie

Voordat de Navio-robot zijn entree maakte in de operatiekamer van Treant, waren de orthopeden aangewezen op informatie uit röntgenfoto’s of MRI-scans. Nu kunnen ze tijdens de operatie bij elke handeling zien wat de gevolgen zijn voor het buigen en strekken van de knie. Op de OK worden trackers aangebracht op het onderbeen en het bovenbeen. Daarna wordt de knie opengemaakt. “Vervolgens gaan we de knie ‘mappen’. Met een aanwijsstokje gaan we langs alle oppervlakten. Die worden uitgelezen en in de computer gezet, zodat je een nauwkeurig ruimtelijk navigatiemodel hebt”, legt Bulthuis uit. “Het maken van zo’n virtuele kopie kost ongeveer vijf minuten.” Je hebt dan in de computer een heel mooi beeld van de spanning op de weke delen, hoe het gewricht beweegt, de vorm en de mate van slijtage in de botten en welke gevolgen dat heeft voor de beweging van het been, zo laten de chirurgen zien.

Vervolgens geeft de computer een voorstel voor hoe de prothese geplaatst kan worden. De orthopeden kunnen de maatvoering nog aanpassen zodat de spanning in het bewegingsapparaat optimaal is. “Zo wordt de prothese virtueel geplaatst, met een marge van een halve millimeter, waarbij de computer bij elke mogelijke positie de gevolgen weergeeft”, zegt Bulthuis. “Dat duurt ook ongeveer vijf minuten.” Als de specialisten tevreden zijn over de stabiliteit en de beweging van knie, geven zij een akkoord in de computer en kan de ingreep beginnen: het robot-gestuurd zagen en weghalen van botweefsel. Via het beeldscherm kunnen de orthopeden continu de positie van het onderbeen, bovenbeen en de chirurgische instrumenten volgen.

De operateur bedient tijdens de operatie met de hand een frees – het lijkt op een soort pistool met kruisboog, in de punten zitten sensoren. Gerben Bulthuis: “Er schuift een kleine frees in en uit een hulsje. De computer bepaalt wanneer deze naar buiten komt en in werking treedt. Omdat het hele gewricht is uitgelezen in de computer, wordt ervoor gezorgd dat alleen dat wat nodig is weggehaald wordt. Als je buiten de zone zit, dan valt het automatische freesje ogenblikkelijk stil. Zo ben je er zeker van dat je nooit te veel of te weinig weefsel verwijdert. Dit kun je ook zien op de monitor, waarbij het beeld van roze naar groen of wit kleurt als je diep genoeg zit.” Als alles is gefreesd wordt er een proefprothese geplaatst en gekeken wat de gevolgen zijn voor de spanning in de knie. Als die goed is, gaan de orthopeden over tot definitieve plaatsing.

Specifieke technieken

Bulthuis en Verhoof hadden de primeur in Nederland. Maar orthopeden in Frankrijk, België en het Verenigd Koninkrijk zijn al veel verder met de invoering van robot-geassisteerde knieprothesen. De twee chirurgen van Treant hebben de Navio-techniek geleerd op de OK van professor Sebastien Ludwig in Lyon. “Vervolgens hebben we veel geoefend in een virtueel lab”, zegt Verhoof. “En we hebben ons op nagemaakte botten bekwaamd in het uitlezen of mappen.” Het werk van de specialisten verandert ingrijpend door de komst van de Navio-robot. En dat zal in de toekomst alleen maar toenemen. “Nu staan wij nog zelf aan tafel. Maar ik denk dat het een kwestie van tijd is voordat een robotarm de handelingen over kan nemen”, voorspelt Gerben Bulthuis. “Dat kan makkelijk. Door het nauwkeurig inlezen weet de computer precies waar alle oppervlakten zich in de ruimte bevinden. Als medisch specialist blijven wij natuurlijk de orthopedische verantwoordelijkheid houden. Maar onze fysieke rol wordt anders. We hoeven misschien niet eens in de operatiekamer aanwezig te zijn.”

Ook het werk van de operatieassistent wordt volledig anders, zo schetsen Bulthuis en Verhoof. “Voor de weke delen heb je gewoon een orthopedische basisset nodig en daarnaast de protheses. Dat blijft nog wel hetzelfde. Maar het assembleren van de apparaten, het omgaan met de Navio-robot en de frees vragen een hele specifieke techniek. Een deel van de OK-assistenten van Treant worden daar nu in geschoold.”

Visiting center

Op hun beurt willen de specialisten en operatieassistenten van Treant hun kennis weer overdragen aan andere ziekenhuizen in Nederland. Daar is veel vraag naar. In bijvoorbeeld Alkmaar, Leeuwarden, Velsen en Enschede staan ze al in de startblokken. “Het is de bedoeling om binnen Treant een ‘visiting center’ op te starten. Daar kunnen delegaties van ziekenhuizen – bestaande uit een orthopeed plus een à twee assistenten – praktische kennis opdoen en aan tafel komen oefenen”, vertelt Olaf Verhoof. “Maar daar is door de coronacrisis tot nog toe weinig van terecht gekomen. We hopen dat de electieve zorg snel weer wordt opgeschaald tot op het oude niveau, zodat we weer kunnen doorgaan met deze ontwikkeling voor knieprotheses.” Want er valt nog veel te leren en te ontdekken, zegt Gerben Bulthuis. “De knie is de voorloper binnen orthopedische robot-geassisteerde chirurgie. Ingrepen aan de heup en de schouder zullen snel volgen.”