Meer duidelijkheid over de planning van spoedoperaties

Als een patiënt met spoed geopereerd moet worden wordt er vaak tussen de diverse snijdende specialisten, de dienstdoende anesthesioloog en OK-planner onderhandeld of er acute operatiecapaciteit beschikbaar is en wie daar aanspraak op mag maken. Niet zelden wordt er door de medisch specialisten over gesteggeld welke patiënt voorrang heeft.

De aard van de aandoening zou primair moeten bepalen wanneer een operatie daadwerkelijk wordt uitgevoerd. Voor velen is het echter herkenbaar dat er ook veel andere factoren meespelen, zoals het tijdstip van de dag, de beschikbaarheid van een operateur en de beschikbaarheid van een operatiekamer. Ook de aanwezigheid van het team van anesthesiologen, anesthesiemedewerker en operatieassistent met de juiste ervaring voor de betreffende ingreep kan bepalend zijn.

Schijnbaar tegenstrijdige belangen spelen een rol in de keuze om een acute operatie tijdens of juist buiten kantooruren te laten plaatsvinden. Hierdoor is de behoefte ontstaan landelijke afspraken te maken. Deze staan in de richtlijn Beleid rondom spoedoperaties. Spoedzorg wordt hierdoor minder een punt van discussie.

Pieter Lubbert, chirurg in ziekenhuis Tjongerschans in Heerenveen was namens de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde als werkgroepvoorzitter betrokken bij de ontwikkeling van de richtlijn. ‘Er is in 2012 door de “Regieraad Kwaliteit van zorg” een lijst gemaakt van de onderwerpen waarvoor een richtlijn zou moeten worden ontwikkeld. Het was daarbij vooral ook de bedoeling dat problemen die meer over de organisatie van zorg gaan werden uitgezocht. Vanuit meerdere specialismen is toen hoge prioriteit gegeven aan deze richtlijn. Voor veel mensen zijn de problemen ook herkenbaar, in veel ziekenhuizen zijn lange wachttijden voor met name de semi-spoed operaties en worden alle argumenten in de strijd gegooid om een bepaalde plek op de spoedlijst te krijgen’, aldus Pieter.

Beleid rondom spoedoperaties

‘In eerste instantie zouden we alleen voor appendicitis, sectio en heupfractuur een beleid rondom spoedoperaties ontwikkelen met de betrokken wetenschappelijke verenigingen. Al snel hebben we toen besloten dat daarmee het probleem niet opgelost zou worden. We hebben daarom besloten om de richtlijn voor alle specialisten te ontwikkelen die soms spoedoperaties moeten plannen. Daarom hebben we ook alle partijen rondom het proces van spoedoperaties betrokken bij de richtlijn ontwikkeling. Vervolgens hebben we bij alle ziekenhuizen de bestaande protocollen voor spoedoperaties opgevraagd. Daarmee werd direct al duidelijk dat er een enorme variatie bestaat rondom de planning van dezelfde ingreep in verschillende ziekenhuizen. Er bestond ook geen universeel planning of codering systeem. Termen als S1-2-3-4, A-B-C of U-S-A werden door elkaar gebruikt.’

De ontwikkeling van de richtlijn heeft de werkgroep vervolgens gericht op drie onderwerpen: medisch inhoudelijk, communicatie en organisatie.

Pieter: ‘Juist omdat hierbij het veel over organisatie gaat en niet over de voordelen van de ene ingreep boven een andere, is het heel lastig geweest om bewijs te vinden voor een bepaalde maximale termijn voor een operatie. De hele ontwikkeling van de richtlijn heeft onder andere daardoor best lang geduurd. Omdat prioriteit in de spoedplanning nooit helemaal zwart-wit bepaald kan worden hebben we tot slot hebben een onderdeel opgenomen om vanuit een ethisch oogpunt naar operatiecapaciteit en voorrang van de ene patiënt voor de andere te kijken’.

Effect op ok-planning

Wanneer er spoedpatiënten worden aangemeld heeft dit vanzelfsprekend effect op de dagelijkse ok-planning. Susanne Booden is dagcoördinator (DC) in ziekenhuis Tjongerschans en wordt hier samen met haar vijf collega-dagcoördinatoren dagelijks mee geconfronteerd.

‘Wanneer een medisch specialist een spoedpatiënt heeft meldt hij of zij deze aan bij de DC-er en geeft hierbij de volgende zaken door: gegevens van de patiënt, aard en urgentie van de ingreep, specifiek benodigd materiaal en welke specialist gaat opereren.

Tevens belt de specialist de dienstdoende anesthesioloog. De DC’er voert de patiëntengegevens in HIX, bepaalt op welke OK deze spoedpatiënt geopereerd gaat worden en zorgt dat er een ok-team beschikbaar is. De holdingmedewerkers, die de patiënt opvangen, worden ingelicht en de logistiek medewerker wordt gevraagd de benodigde materialen klaar te zetten. Bij een zeer urgente spoedpatiënt wordt deze direct gebracht, bij een minder urgente indicatie wordt de patiënt, in overleg met anesthesioloog en OK-team, besteld.’

En juist voor deze minder urgente indicatie is de richtlijn zeer waardevol. Pieter: ‘We hebben geprobeerd een verdeling te maken in spoedcategorieën die leidt tot een consequentie voor de tijdsplanning. De hoogste spoedcategorie moet direct worden opgestart. Meestal is daarover ook weinig discussie. Wel stellen we in de richtlijn de vraag of dit in alle ziekenhuizen beschikbaar moet zijn voor alle specialisten, of dat je ervoor zou kunnen kiezen om bepaalde zeer urgente ingrepen alleen in bepaalde ziekenhuizen te doen.
Daarna komen de ingrepen die in minder dan acht uur (of eerder) moeten worden opgestart. De consequentie hiervan is dat deze ingrepen binnen een dienst moeten worden afgerond en dus niet naar de volgende dag kunnen worden uitgesteld. De categorie 3 ingrepen kunnen juist wel naar een volgende dag worden uitgesteld en moeten naar onze mening bij voorkeur niet ‘s nachts worden uitgevoerd. Tot slot zijn er ook veel ingrepen die niet echt electief kunnen worden gepland, maar binnen maximaal een week, de categorie 4 operaties dus.’

Witte vlekken

In Heerenveen is een aantal dagen per week een OK beschikbaar voor spoed. Maar ook dan kan het gebeuren dat alle OK’s in gebruik zijn. In dat geval wordt bij aanmelding van een spoedpatiënt ingebroken op een programma. Wat je in het land ook ziet op de operatieafdelingen is dat geplande en semispoedoperaties uitlopen, en dat spoedoperaties daardoor in de knel komen of naar de nacht werden doorgeschoven. De richtlijn geeft ook aan hoe de ok-capaciteit zo goed mogelijk benut kan worden. Een optie is het systeem van ‘witte vlekken’, waarbij tussen geplande operaties plekken open worden gehouden voor spoedoperaties. Dit heeft een positief effect op operaties die nu nog vaak naar de avond en nacht doorschuiven.

Discussie

Het is geen geheim dat wanneer er door verschillende medisch specialisten een spoedpatiënt wordt aangemeld, dit een discussie op de werkvloer kan uitlokken. Wie heeft het meeste recht op de beschikbare ok-tijd en -capaciteit en wie mag er als eerste?

Ook Susanne en haar collega’s worden daar ook mee geconfronteerd. ‘In dat geval blijven wij wel buiten deze discussie. De betrokken snijdend specialisten en de dienstdoende anesthesioloog moeten dan onderling overleggen om tot een oplossing te komen.’

De richtlijn zelf heeft in eerste instantie ook wel wat weerstand opgewekt bij sommige medisch specialisten. Pieter: ‘We hebben op basis van de opgevraagde protocollen per specialisme een voorstel gedaan voor een verdeling van de spoedingrepen. Desondanks was er bij sommige specialismen weerstand omdat ze dachten dat de werkgroep dit bedacht had. De lijsten zijn ook makkelijk te veranderen als wetenschappelijke verenigingen dit wensen. De prioritering van alle ingrepen is ook online in een web-app te zien via http://www.spoedingrepen.nl/#/home

Sommige specialismen vinden dat ze een uitzonderingspositie hebben en altijd zelf moeten kunnen beslissen hoe veel spoed een ingreep heeft. Uiteraard blijft de inschatting van de ernst van een aandoening en de urgentie van een ingreep een medische inschatting. Daarbij spelen ook niet medische factoren een rol die we hebben belicht in de ethische discussie. We denken wel dat er minder willekeur is ontstaan omdat makkelijker naar de richtlijn kan worden verwezen.’

Implementatie

Het is voor Pieter lastig in te schatten of de richtlijn al op de verschillende operatieafdelingen is geïmplementeerd. ‘We hebben als richtlijn werkgroep bewust afgezien van het gebruik van een “indicator” om te voorkomen dat we weer een vinkje zouden toevoegen. We hopen dat we wat meer eenheid in de terminologie hebben kunnen brengen en is sommige gevallen de discussie kunnen voorkomen. Het is ook niet zo dat er nu nooit meer discussie zal zijn over welke operatie eerder mag. Het medische vak vraagt toch om maatwerk per patiënt. We hebben wel geprobeerd duidelijk te maken dat de richtlijn naar twee kanten toe verplichtingen schept. Van de kant van de specialisten om beschikbaar te zijn binnen de gestelde tijd, maar ook van de kant van de ziekenhuisorganisatie om voldoende capaciteit ter beschikking te stellen om aan de richtlijn te voldoen.’

Natuurlijk hoop je als werkgroep met een richtlijn voor eens en voor altijd duidelijkheid te verschaffen over een moeilijk vraagstuk. We hebben met de indeling geprobeerd te zorgen voor goede beschikbaarheid en kwaliteit. Acuut 24/7 als het nodig is en misschien op een later tijdstip als de kwaliteit daar om vraagt en de patiënt dan ook niet onnodig lang nuchter hoeft te zijn. Implementatie van richtlijnen is een heel hoofdstuk apart. Met de digitale beschikbaarheid hebben we geprobeerd om de kennis zo makkelijk mogelijk beschikbaar te maken, uiteindelijk is het ook gezond verstand hoe je met de beschikbare tijd en ruimte op de OK omgaat, in combinatie met het beste voor de patiënt en oog voor de belastbaarheid en gezondheid van het personeel.’

Is spoed daadwerkelijk te plannen?

‘Uiteraard kun je niet voorspellen wanneer een patiënt binnenkomt die een spoed sectio moet krijgen of die direct “op tafel moet” vanwege een ernstige miltbloeding. Aan de andere kant weten de meeste ziekenhuizen op basis van gegevens uit het verleden eigenlijk best goed hoe vaak dit ongeveer voor komt. Je kunt dan in elk geval rekening houden met een bepaald percentage spoedoperaties per dag en daar tijd, ruimte en personeel voor inplannen. Als je weet dat je elke dag ca 30% spoedingrepen krijgt aangemeld is het eigenlijk bijna planbare zorg!’, besluit Pieter.