Pedikel Substractie Osteotomie: Een multidisciplinaire samenwerking op OK

In het UMC Utrecht wordt de spine-OK regelmatig bemand door meerdere specialismen. Er is een nauwe samenwerking tussen de orthopedisch chirurg en de neurochirurg, maar ook met andere disciplines, bijvoorbeeld voor neuromonitoring op OK. Ook het OK-team op deze operatiekamer bestaat uit een combinatie van medewerkers uit de teams met orthopedie en neurochirurgie. De spine heeft in het UMC Utrecht een vaste OK. Hier staan altijd de vaste apparatuur die nodig is voor deze ingrepen. Denkend aan doorlichting, microscoop, dubbele diathermie en de spine-tafel.

De PSO (Pedikel Substractie Osteotomie) is een ingreep die vanuit deze samenwerking wordt gedaan. Dit is een ingreep die alleen in academische centra’s wordt uitgevoerd omdat het een hoog complexe ingreep is, zowel chirurgisch als anesthesiologisch.

Patiënten met een voorwaartse verkromming van de wervelkolom (kyphose) kunnen dit vaak goed compenseren door de lange rugspieren te gebruiken om de onderrug extra “hol” te trekken (lordose). Indien de kyphose heel ernstig is (na bijvoorbeeld een fractuur in de voorgeschiedenis) kan het zijn dat de patiënt niet meer in evenwicht kan blijven en de neiging heeft voorover te vallen, alleen nog naar de vloer kan kijken en ernstig belemmerd wordt in het dagelijks leven. Wanneer een patiënt met een ernstige kyphose met gebogen heupen en knieën de spreekkamer binnenkomt betekent dit dat de kyphose niet meer door de patiënt gecompenseerd kan worden, dit heet een sagittaal balansprobleem.

Bij grote kyphose is het uitvoeren van een Pedikel Substractie Osteotomie een optie. Het doel van de ingreep is door middel van een “gesloten wig” een wervel “achterover” in te laten zakken om zo een forse lordose te creëren. De achterzijde van de wervelkolom wordt hiermee dus verkort. De ingreep vindt indien thoracaal uitgevoerd, bij voorkeur plaats samen met de spinaal geïnteresseerde neurochirurg en onder neuromonitoring, dit om direct te kunnen handelen indien er aanwijzingen zijn voor beginnende myelumschade.

Bij deze ingreep worden er eerst pedikelschroeven geplaatst tenminste 2 niveaus boven en onder het niveau van de PSO en wordt er een ruime laminectomie verricht. In ons centrum gebeurt dit “free-hand” met de priem, wiebelaar en taster maar kan ook met navigatie uitgevoerd worden. Vervolgens wordt het wervelcorpus door de pedikel uitgeruimd met scherpe lepels. De pedikel die omringd is met corticaal bot wordt gebruikt “als een veilige tunnel langs het wervelkanaal” om de binnenzijde van het corpus te bereiken. Hierna worden de pedikels verwijderd, dit kan met de knabbeltang. Vanaf dit moment is het belangrijk om gedurende de rest van de ingreep tenminste één staaf ter overbrugging van de PSO in situ te hebben, om een translatie (voor-achterwaartse of zijwaartse verschuiving) met mogelijke ernstige neurologische gevolgen te voorkomen, let wel; de wervelkolom wordt ossaal volledig doorgenomen.

                     
                       


Na het uitruimen van het corpus en verwijderen van de pedikels wordt er links en rechts een wig uit de cortex van het corpus gehaald, dit kan met osteotomen of zoals in ons centrum met een bone-scalpel. Het enige wat het sluiten van de wig dan nog in de weg staat is de achterwand van het corpus. Dit is het moment van de operatie waarbij doorgaans het meeste bloedverlies optreedt en de wervelkolom het meest instabiel is. Er wordt nu over 2 korte staven compressie over de wig toegepast waarbij de osteotomie zich sluit. Hierbij wordt de dura nauwlettend in de gaten gehouden, als deze “kinkt” kan dit grote neurologische gevolgen hebben. Voor de anesthesist is het sluiten van de osteotomie een opluchting omdat de snelheid van het bloedverlies dan drastisch afneemt. Als de osteotomie gesloten is kunnen de korte tijdelijke staven om-de-beurt verwisseld worden voor de definitieve staven en kan de spondylodese afgemonteerd worden.

Het is voor de operatieassistenten een leuke uitdagende ingreep waarbij veel instrumentensets nodig zijn. Het is een combinatie van verschillende systemen pedikelschroeven voor een spondylodese en eventueel worden er ook cages geplaatst om inzakking van de tussenwervelschijf te voorkomen. Dit voorkomt dat de uittredende zenuw beknelt raakt. De PSO is een lange ingreep waarbij je zowel als instrumenterende en omloop actief bezig bent de hele dag. Als instrumenterende kan je goed meekijken met de ingreep en anticiperen op het operatieverloop. Doordat er twee operateurs aan tafel staan ben je altijd druk bezig. Wanneer je vaker bij dit type ingrepen staat ken je het verloop heel goed. Bij het afmonteren kan je dan vooruitdenken en zo mee-opereren met het plaatsen van de kapjes en moertjes. In het UMC Utrecht bedient de omloop de C-boog onder verantwoordelijkheid van de operateur en is daardoor meer betrokken bij de operatie. De PSO duurt lang, maar doordat je druk bezig bent en het altijd gezellig is zijn het geliefde dagen en gaat de tijd snel!

Dit artikel is geschreven door Dr. Sander Muijs, Welmoed Frederiks-Eelkema en Anouk van Wijk