Protocol gevolgd, toch een calamiteit

Overdrachten tussen zorgverleners en afdelingen komen veelvuldig voor in de gezondheidszorg. Cruciale patiëntinformatie wordt binnen ziekenhuizen veelvuldig overgedragen tussen zorgverleners en tussen afdelingen. Deze overdrachten van informatie zijn een belangrijke en kritische stap in het zorgproces. Volgens de Joint Commission1 zijn 80 % van ernstige medische fouten te herleiden tot fouten in de communicatie tijdens de overdracht. Om die reden zijn er allerlei oplossingen bedacht om de overdracht van informatie in goede banen te leiden, denk bijvoorbeeld aan protocollen, SBAR2, checklists en symbolen.

Overdrachten tussen zorgverleners en afdelingen komen veelvuldig voor in de gezondheidszorg. Cruciale patiëntinformatie wordt binnen ziekenhuizen veelvuldig overgedragen tussen zorgverleners en tussen afdelingen. Deze overdrachten van informatie zijn een belangrijke en kritische stap in het zorgproces. Volgens de Joint Commission1 zijn 80 % van ernstige medische fouten te herleiden tot fouten in de communicatie tijdens de overdracht. Om die reden zijn er allerlei oplossingen bedacht om de overdracht van informatie in goede banen te leiden, denk bijvoorbeeld aan protocollen, SBAR2, checklists en symbolen.

De voorgestelde oplossingen proberen menselijke tekortkomingen op te vangen (de mens is immers feilbaar) en hebben daarom een aantal gemeenschappelijke kenmerken. Zo fungeert het als herinnering waardoor zorgverleners niet alleen op geheugen hoeven te vertrouwen, zijn ze objectief en geven richting welke informatie overgedragen moeten worden, en kan er een gedeeld ‘mentaal model’ ontstaan onder teamleden over welke informatie belangrijk is.

Maar leiden overdrachtsprotocollen nu ook echt tot kwalitatief betere zorg en minder fouten? Of introduceren ze wellicht nieuwe risico’s?

Over de eerste vraag kunnen we vrij kort over zijn; ja, overdrachtsprotocollen leiden tot betere zorg ten opzichte van de situatie zonder een vorm van overdrachtsprotocollen. Zo bleek uit een recentelijke meta-analyse3 dat;

Meer informatie doorgegeven wordt met protocol dan zonder een protocol;
Protocollen bijdragen aan de reductie van ongewenste gebeurtenissen en complicaties;
Protocollen een positieve bijdrage kan leveren aan de tevredenheid over de cultuur binnen het ziekenhuis.

Toch geen wondermiddel

Zijn protocollen dan echt een wondermiddel om alle fouten in de overdracht te voorkomen? Nee, dat blijkt dan toch weer wat genuanceerder te liggen. In dezelfde meta-analyse werd namelijk ook gekeken naar de negatieve effecten van protocollen. Zo bleek dat de kans op het delen van irrelevante informatie toe nam. Een protocol kan namelijk meer items bevatten dan relevant is voor de gegeven situatie. Een overdracht duurt hierdoor langer dan nodig is. Daarnaast moeten er meer administratieve werkzaamheden worden uitgevoerd. Beide factoren leiden er toe dat de totale duur van de patiëntenzorg toeneemt. Daar komt bij dat protocollen kunnen leiden tot een negatieve mindset onder personeel. Het kan als betuttelend worden ervaren en het urgentiegevoel kan aangetast worden omdat het “het zoveelste protocol is”.

Ander type fouten

Ook bleek dat protocollen leiden tot een ander type fouten. Protocollen vergroten de kans op zogeheten ‘errors of omission’. Dit zijn fouten als gevolg van het iets niet doen, terwijl je dit wel had moeten doen (‘errors of commission’ hebben betrekking op het tegenovergestelde, namelijk actief iets verkeerds doen). Mensen zijn geneigd om alleen informatie door te geven die expliciet uitgevraagd wordt op het protocol. Informatie die niet op het protocol staat wordt niet doorgegeven, terwijl dit wellicht wel relevant is voor de patient. Het ultieme horrorscenario is hier een calamiteit waarbij het protocol is nageleefd (compliance!), maar een patiënt toch schade heeft opgelopen.

De volgende stap

Ik ben een voorstander van een goed ontworpen vorm van overdrachtsprotocollen. Bovenstaande beschouwing geeft aan dat nog niet zo eenvoudig is als het klinkt. Protocollen moeten daarbij goed aansluiten bij de taak en situatie en geen nieuwe risico’s introduceren. Hierbij valt te denken aan protocollen per type patiënt, signaalwoorden voor informatie die niet specifiek uitgevraagd wordt en (semi-) gestructureerde ‘wat als’ scenario’s door te lopen tijdens de overdracht. Hierbij moet dan niet alleen gekeken worden naar het ontwerp van het protocol, maar ook naar de omgeving waarbinnen het protocol gebruikt wordt. Zo moet personeel wel de tijd en ruimte krijgen om informatie over te dragen, moeten de volgordelijkheid van taken aangepast worden en moeten informatiesystemen ondersteunend zijn aan de overdrachtsmomenten.


Wat zijn jullie positieve of negatieve ervaringen met overdrachtsprotocollen? Hoe zouden we kunnen komen tot een goed en werkbaar protocol waarbij we de gevonden negatieve effecten kunnen ondervangen?

Referenties

Joint commission center for transforming healthcare releases targeted solutions tool for hand-off communications.
http://www.vmszorg.nl/_library/5461/Isala_SBARR-kaartje.pdf
Keebler, J. R., Lazzara, E. H., Brady S. Patzer, B., Palmer, E., Plummer, J., Smith, D., Victoria Lew, V., Fouquet, S., Chan, R. & Riss R. (2016). Meta-Analyses of the Effects of Standardized Handoff Protocols on Patient, Provider, and Organizational Outcomes. Human Factors: The Journal of the Human Factors and Ergonomics Society, 1187- 1205.