Van (PS)A naar Beter!

Het relatief nieuwe specialisme Procedurele Sedatie en Analgesie (PSA) is zo langzamerhand in ieder ziekenhuis in Nederland een gerespecteerd en gewaardeerd onderdeel geworden van de anesthesiologische zorg. De sedatiepraktijkspecialisten hebben een zeer zelfstandige functie, maar met supervisie van een anesthesioloog. Maar hoe zelfstandig is zelfstandig en wat verstaan we onder supervisie?

Tijdens mijn opleiding hadden we hier regelmatig discussie over, die door de geografische spreiding van de ziekenhuizen waar de studenten werkten, een redelijke afspiegeling was van de praktijkvoering in Nederland. In het ene ziekenhuis werd supervisie vertaald als “Je kunt me altijd bellen”, terwijl er in het andere ziekenhuis altijd een anesthesioloog fysiek aanwezig is, die weliswaar 4 sedatiepraktijkspecialisten tegelijk superviseerde. Er is nogal wat variatie zullen we maar zeggen.

Geboorte van nieuw specialisme

Voor de niet ingewijde lezer in de sedatiepraktijk een korte uitleg hoe de geboorte en tevens conceptie van dit nieuwe specialisme heeft plaatsgevonden. Voor de conceptie werd er in Nederland ook volop gesedeerd (beter bekend als “roesje”), echter uitgevoerd door de specialist die ondertussen ook verantwoordelijk is voor het chirurgische deel van de ingreep. De situatie die we zeg maar rond 1864 hadden op de OK, de narcose was een onderdeel van de chirurgische bedrijfsvoering. Er gingen toen wel eens wat mensen dood, maar dat risico werd ingecalculeerd. Vrij snel daarna werd het specialisme 'anesthesiologie' ontwikkeld. De sterftecijfers daalde daarna drastisch en de chirurgische mogelijkheden omgekeerd evenredig. Een mooie synergie. Een soortgelijk traject doorliep het ontstaan van de PSA. De mortaliteit (sterftecijfers) bij “roesjes” nam ongewenste vormen aan, vooral door toegenomen ouderdom en complexiteit van de patiënten en de vraag naar sedatie bij complexe procedures. Er werd een landelijke werkgroep geformeerd en in 2013 studeerde de eerste groep sedatiepraktijkspecialisten af*. Er worden overigens nog steeds veilig roesjes gegeven, maar vaak alleen bij ASA 1 en 2 patiënten zonder comorbiteiten of andere complicerende factoren. De vraag naar PSA uit die groep neemt echter ook toe.

Nieuwe PSA richtlijn

In 2017 gaf de ESA de nieuwe PSA richtlijn uit die tot in "detail" beschrijft hoe PSA uitgevoerd dient te worden in de praktijk en wat ieders rol daarbij is. De anesthesiologen hebben, net als in de eerste uitgave van de PSA richtlijn, vooral een superviserende rol. Maar hoe deze supervisie er precies uitziet, wordt niet in detail beschreven. De auteurs adviseren de supervisie ten alle tijden onder te brengen bij de afdeling anesthesiologie. Open deurtje. Doen we al. De vraag is echter hóe er gesuperviseerd moet worden. Bij navraag in een aantal ziekenhuizen blijkt dat er – zoals ik tijdens mijn opleiding al merkte – zeer veel variatie is. Niet alleen in supervisie, maar ook in de betrokkenheid in het algemeen. Veel anesthesiologen hebben het gevoel (eind) verantwoordelijkheid te dragen voor een zaak waar ze (te) weinig verantwoordelijkheid voor kunnen nemen, simpelweg omdat er geen tijd is om fysiek aanwezig te zijn bij een sedatie. Het initiatief voor het inschakelen van een anesthesioloog ligt dan ook volledig bij de sedatieprakijkspecialist. Een pittige verantwoordelijkheid. De sedatiepraktijkspecialist wordt opgeleid voor deze verantwoordelijkheid en de aanwezigheid van een anesthesioloog bij een matige tot diepe sedatie is overigens geen noodzaak.

Daarnaast zijn de oudere generatie anesthesiologen niet opgeleid in sederen, dus superviseren zij een vak waar ze zelf geen / te weinig feeling mee hebben. Sederen is een significant ander vak dan anesthesie geven (sederen is Cessna vliegen en anesthesie geven een Boeing besturen). Dat is op zich al vreemd, zeker gezien de aanbevelingen in de PSA richtlijn.

Spannen we met deze constructie het paard achter de wagen? Nee, zeker niet. De sedatiepraktijkspecialist is uitstekend opgeleid en kan zelfstandig functioneren en navenante beslissingen nemen. De vraag is echter tot hoever deze verantwoordelijkheid reikt en wanneer het moment daar is om de supervisor in te schakelen. Daar zijn geen harde richtlijnen voor. Er zijn wel hulpmiddelen zoals de Ramsay schaal en de gemodificeerde Ramsay schaal, maar ook daarvoor geldt dat deze geen objectieve harde data genereert. De grens tussen wanneer er sedatie (Ramsay 5) gegeven wordt en wanneer anesthesie (Ramsay 6) is zeer moeilijk vast te stellen.

Hoe zelfstandig is zelfstandig?

Terug naar de vraag: “Hoe zelfstandig is zelfstandig?” Het antwoord op deze vraag raakt het bestaansrecht van de sedatiepraktijkspecialist enerzijds en de anesthesioloog anderzijds. Een sedatiepraktijkspecialist (die ook anesthesiemedewerker moet zijn) kan prima zelfstandig anesthesie geven (bij ASA 1 en 2 patienten), zolang er geen grote complicaties optreden. In grote lijnen doet een anesthesiemedewerker dit al in de dagelijkse praktijk op de OK. De anesthesioloog heeft daarin - net als bij sedatie - grotendeels een superviserende rol en pakt het roer over bij complicaties en calamiteiten. Echter door de geografische afstand van de OK tot de behandelkamers waar de PSA meestal plaatsvind, de toegenomen complexiteit van de patiënten (veelal ASA 2+ en 3+) en de toegenomen vraag naar PSA op verschillende plekken in het ziekenhuis dreigt de invloed van de anesthesioloog naar de achtergrond te verschuiven. Mits daarover hele duidelijke werkafspraken en richtlijnen geformuleerd zijn en nageleefd worden.

En juist over dat laatste maak ik me zorgen. De PSA richtlijn is daar mijns inziens niet stellig en richtinggevend genoeg in. De verantwoordelijkheid voor het veilig interpreteren van de PSA richtlijn ligt (terecht) bij de organisatie. Mijn kleinschalige veldonderzoek deed echter veel vraagtekens rijzen, met name over het supervisie-beleid en de mate van (zichtbare) betrokkenheid van de anesthesiologen.

Het is verleidelijk hier meteen conclusies aan te verbinden in het kader van patientveiligheid en wat al niet meer. Laten we deze kramp voorkomen. Er wordt zeer professioneel en veilig gewerkt, daar ben ik van overtuigd, maar laten we vooral kritisch blijven en als sedatiepratijkspecialisten het belang van nauwe samenwerking met de anesthesiologen niet uit het oog verliezen, hoe zelfstandig we ons ook voelen….


* In 2007 werd door het UMCU en AMC een pilot sedatieopleiding aangeboden. Toen spraken we nog van de SAM (Sedatie Anesthesie Medewerker). In 2012 werd dit pilotproject afgesloten en de opleiding naar de hogescholen overgezet waar de naam Sedatie Praktijk Specialist werd bedacht.