Wie mag er na corona als eerste op de operatietafel?

De vierde golf komt eraan, de golf van uitgestelde operaties. Vele tienduizenden mensen wachten op een operatie, terwijl de capaciteit beperkt is. De verwachting is dat de ziekenhuizen zeker nog anderhalf à twee jaar bezig zullen zijn om de achterstand weg te werken. Maar wie mag er dan als eerste op de operatietafel? Het is een duivels dilemma; is een mammatumor urgenter dan een niertransplantatie? Benjamin Gravesteijn, epidemioloog en zesdejaars student geneeskunde, heeft met een groep onderzoekers een wiskundig besliskundig model ontwikkeld wat een nuttige bijdrage kan leveren bij het prioriteren van diverse patiënten.

Kort uitgelegd combineert het besliskundig model een aantal parameters over overleving en kwaliteit van leven en rekent het daarbij uit hoe urgent verschillende operaties zijn. De maat voor urgentie die het model uitrekent, is de hoeveel gezondheid (zowel in kwantiteit als in kwaliteit) die er verloren gaat door uitstel van een bepaalde operatie. Oftewel: als je niet snel opereert, dan leef je minder lang in goede gezondheid.

Benjamin: ‘We hebben bij de ontwikkeling van het model eerst gefocust op operaties die vaak in het Erasmus MC worden gedaan, die semi-electief zijn (die ongeveer tussen drie dagen en drie maanden moeten worden verricht). Met gepubliceerde data uit de literatuur en nationale data registraties ontwikkelden we een model dat kan afwegen hoe de overleving van patiënten is als hun operatie met een x aantal weken wordt uitgesteld. Met expert-panels (van chirurgen, beschouwende specialisten en generalisten) hebben we vervolgens de kwaliteit van leven van deze patiënten met en zonder operatie geschat. Hierdoor kunnen we de kwantiteit en kwaliteit van gezondheid berekenen die door uitstel verloren gaan. Operaties waarbij meer kwantiteit en kwaliteit van gezondheid verloren gaan per maand, zijn volgens ons urgenter. Door operaties te prioriteren die een hogere maat van urgentie hebben (onze maat), zorg je er dus voor dat de populatie als geheel zo min mogelijk gezondheid verliest.

De kwaliteit van leven schattingen hebben we gevalideerd met behulp van het Amsterdam UMC. Wij hebben hen gevraagd dezelfde operaties te ‘waarderen’, waarna we deze waardes tussen Erasmus MC en Amsterdam UMC hebben vergeleken. Amsterdam UMC gaf systematisch iets andere schattingen, maar dit had geen effect op de ranking van de procedures. Ook hebben we de procedures uitgebreid naar niet-tertiaire operaties (hemicolectomieën, staaroperaties) met behulp van het Maasstad Ziekenhuis Rotterdam.’

Parameters

De urgentie van een operatie hebben Benjamin en zijn collega’s bepaald aan de hand van een aantal parameters. Naast data over overlevingskansen (kwantiteit) wordt ook gekeken naar kwaliteit van leven; vóór een operatie hebben mensen een andere kwaliteit van leven dan ná een operatie.

De parameters zijn:

1. De overleving van patiënten die niet worden geopereerd
2. De overleving van patiënten die wél worden geopereerd
3. De kwaliteit van leven van patiënten voor de operatie
4. De gemiddelde leeftijd van de patiënt
5. De tijd totdat er geen effect van de operatie mag worden verwacht    op de overleving (bijvoorbeeld als een tumor inoperabel is geworden)
6. De tijd totdat er geen effect van de operatie mag worden verwacht op de kwaliteit van leven (bijvoorbeeld als de patiënt een CVA krijgt doordat een carotis endarterectomie te lang is uitgesteld)

De kwaliteit van leven van patiënten voor en na de operatie zijn te vinden in de “global burden of disease” studie van de World Health Organisation (WHO). Een perfecte kwaliteit van leven is gelijk aan 1 en dood is gelijk aan 0. De gezondheidstoestanden die ontbreken, worden voorgelegd aan een expert-panel.

Triage van operaties

Het idee om dit model te ontwikkelen werd ingegeven door een vraag van Rob Baatenburg de Jong. ‘Prof. Baatenburg de Jong, professor KNO/hoofd-hals chirurgie en daarnaast voorzitter van de stuurgroep “Waardegedreven zorg” in het Erasmus MC, vroeg Hester Lingsma, Eline Krijkamp, en mij tijdens de eerste golf om hem te helpen. Hij was op dat moment actief betrokken bij het de triage van operaties in het Erasmus MC en was ontevreden over hoe dit werd aangevlogen: het was moeilijk om het algemeen belang voor alle snijdende specialismen voor ogen te houden. Er werd per specialisme gekeken wat de meest urgente operaties waren, en vervolgens per specialisme geprioriteerd. Echter, hierdoor werden met name operaties geprioriteerd van patiënten die het ziekst waren (bijvoorbeeld oncologie), niet die het meeste gezondheid opleverden (bijvoorbeeld een niertransplantatie).
Bij ons is toen het idee ontstaan om dit door te trekken naar de huidige situatie.

Heikel punt

Tijdens de ontwikkeling bleek het grootste probleem te zijn om beschikbare informatie voor het model te vinden. ‘De meeste operaties worden al decennia lang verricht. Het was dus erg lastig om betrouwbare data te vinden over de overleving als er níet wordt geopereerd. Alle andere parameters waren wel op een of andere manier te vinden of te beredeneren, maar dit was het grootste heikel punt. Maar we zijn toch doorgegaan met het idee dat ook al was die data niet overal even betrouwbaar, het is nog steeds transparanter en systematischer dan het alternatief: discussie tussen partijen (chirurgen) met individuele belangen.’

Grote voor-en tegenstanders

De reacties uit het werkveld op het model zijn heel divers, vertelt Benjamin. ‘Er zijn grote voorstanders en grote tegenstanders. De voorstanders zien hierin een manier om óók patiënten te kunnen opereren waarbij een groot effect op hun gezondheid valt te verwachten, maar die niet doodziek zijn, zoals bijvoorbeeld het geval is bij patiënten met ernstige incontinentie. Critici wijzen ons op historische verdeling van OK tijd. Deze verdeling is mede vormgegeven door medisch inhoudelijke, politieke en financiële afwegingen die in het verleden zijn gemaakt. Gedeeltelijke invulling van het OK programma met behulp van ons model gaat gepaard met een nieuwe denkwijze en bijbehorende uitdagingen. Daarnaast zijn de aannames van het model onderwerp van discussie. Dat is denk ik zeker een goed argument, maar je moet dan ook de aannames van het model uitzetten tegen de aannames van het alternatief: dan moet je dus aannemen dat artsen die de triage doen op basis van kennis en ervaring objectief kunnen oordelen over de urgentie van een operatie. Wij denken dat dit een nóg moeilijkere aanname is om te maken.’

Erasmus MC

Het model wordt nog niet toegepast in heel Nederland. In het Erasmus MC is op dit moment 25% van het OK programma geïncludeerd in het model, en zijn Benjamin en het team bezig met dit nog verder uitbreiden. ‘Bij het inplannen van het OK-programma in het Erasmus MC wordt dan naast de te plannen operaties ook de ranking op basis van ons model weergegeven. We gaan dus bekijken in hoeverre deze weergave de keuze beïnvloedt voor het OK-programma, en hoever de échte planning afwijkt van ons ideale programma (welke gezondheid op populatieniveau optimaliseert).’

Na Covid-19

Dit model is dus ook zeker niet specifiek alleen toepasbaar voor de vierde golf. Benjamin: ‘Deze methode is een manier om inzichtelijk te maken hoe we systematisch operaties kunnen triëren zodat zo min mogelijk gezondheid verloren gaat. Dat betekent dat iedere situatie van schaarste zich leent om dit model te gebruiken, waaronder beperkte beddencapaciteit, als ook schaarste ten gevolge van beleidsvoering volgens het Hoofdlijnenakkoord. , En er gaat ook geluid rond dat eigenlijk al vóór de COVID-19 pandemie de schaarste in OK-zorg al nijpend was. Misschien is dit een eerlijkere manier om ook reguliere OK-tijd in te plannen.’


Meer weten?
https://www.valueinhealthjournal.com/article/S1098-3015(21)00046-2/fulltext

Minimizing Population Health Loss in Times of Scarce Surgical Capacity During the Coronavirus Disease 2019 Crisis and Beyond: A Modeling Study

Benjamin Gravesteijn, MSc, Eline Krijkamp, MSc, Anouk van Alphen, MD, Jan Busschbach, PhD, Hester Lingsma, PhD, Rob Baatenburg de Jong, MD, PhD