Laminaire flow op de ok

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) eiste op straffe van verbod op het verrichten van bepaalde operaties een ingrijpende verbouwing van 4 van de 7 operatiekamers in mijn ziekenhuis. Nieuwe luchtbehandelingsystemen met laminaire luchtstroom werden geplaatst omdat het beschermde gebied onder de oude plenums onvoldoende zou zijn. Daarnaast moest een operatiekamer opgeofferd worden om als opdekruimte te dienen. Waarom?

WHO-richtlijn versus WIP-richtlijn
Met ingang van 1 januari 2017 eist de IGZ laminaire luchtstroom op alle klasse 1-operatiekamers met prestatieniveau 1. Alleen op deze operatiekamers mogen endoprotheses en andere protheses worden geplaatst, bijvoorbeeld gewrichtsprotheses. De IGZ baseert haar beleid op de richtlijn van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) die gepubliceerd werd in 2014, met een addendum in 2016.

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) publiceerde in 2016 een nieuwe richtlijn die volstrekt in tegenspraak is met dit beleid. In deze WHO-richtlijn wordt afgeraden laminaire luchtstroom (‘laminar airflow’) als luchtbehandelingsysteem toe te passen om wondinfecties te voorkomen. Hoe is het mogelijk dat de WHO-richtlijn het tegengestelde propageert van het door de IGZ ingestelde beleid? In dit artikel onderzoek ik het wetenschappelijk bewijs op grond waarvan de WHO en de WIP tot tegengestelde conclusies kwamen.

Gerandomiseerd onderzoek?
Een laminaire, unidirectionele luchtstroom wordt vooral toegepast met de bedoeling het aantal wondinfecties bij gewrichtsvervangende ingrepen te verminderen ten opzichte van operatiekamers met conventionele, mengende luchtbehandelingsystemen. Het WHO-rapport meldt dat er geen gerandomiseerde trials zijn gedaan met betrekking tot dit onderwerp.

Bijzonder is dat de WIP haar aanbeveling voor laminaire luchtstroom grotendeels baseert op een RCT die zou aantonen dat een laminaire luchtstroom het optreden van wondinfecties met 60% reduceert. Dit onderzoek werd gepubliceerd in 1982 en heeft de term ‘randomised’ in de titel. Het betreft een multicentrisch onderzoek dat in 19 Engelse en Zweedse ziekenhuizen werd verricht gedurende een periode van 5 jaar. In deze periode werden gegevens van meer dan 8000 operaties verzameld.

Bij nadere bestudering blijkt dit geen RCT te zijn geweest en werd de waarde van laminaire luchtstroom versus conventioneel mengende luchtbehandelingsystemen niet onderzocht. De deelnemende ziekenhuizen gebruikten allerlei verschillende systemen om ultraschone lucht te vergelijken met conventionele systemen, waaronder laminaire luchtstroom en ruimtepakken. In een aantal ziekenhuizen werden laminaire luchtstroomsystemen geschaard in de controlegroep vanwege het aantal kolonievormende deeltjes in de lucht. Andere ernstige methodologische beperkingen in dit onderzoek zijn het niet consequent toepassen van antibiotica en de postoperatieve uitval.

In het onderzoek uit 1982 kreeg twee derde van de patiënten profylactisch antibiotica, maar de verdeling hiervan over de interventie- en controlegroep werd niet onderzocht en de uitkomst is hier dus niet voor gecorrigeerd. In het eerste jaar was de uitval 25%. In 2 dubbelpublicaties van hetzelfde onderzoek stond de term ‘gerandomiseerd’ niet meer in de titel.

Het is onbegrijpelijk dat de WIP deze studie als ‘belangrijk’ heeft opgenomen in haar analyse, terwijl de WHO dit onderzoek in haar richtlijn niet noemt.

Meta-analyse en systematische review
In het WIP-rapport wordt een – niet gepubliceerde – meta-analyse van observationele studies over dit onderwerp gepresenteerd. In de meta-analyse zijn 4 studies opgenomen die een voordeel van laminaire luchtstroom laten zien, met een reductie van 15-94% in het aantal wondinfecties. Deze meta-analyse met een bijzondere selectie van artikelen wordt niet gereproduceerd in het WHO-rapport.

De WHO nam in haar analyse een systematische review uit 2012 op die als onderwerp ‘laminaire luchtstroom bij implantatie van gewrichtsprotheses’ had. Deze review concludeert dat laminaire luchtstroom bij deze operaties een risicofactor is voor het ontwikkelen van een ernstige wondinfectie. Van de 8 studies in deze review toonden er 4 een statistisch significant nadeel van de laminaire luchtstroom aan, tegenover 1 kleine studie die een voordeel liet zien. De WIP bespreekt deze systematische review niet in haar rapport bij de vraag welke luchtbehandeling leidt tot minder wondinfecties.

De WIP voert aan dat de gemiddelde concentratie van bacteriën in de lucht en de wond lager zijn bij laminaire luchtstroom. Het is bekend dat het koelen van de wond en de patiënt meer kans geeft op wondinfecties. In het WIP-rapport blijven het nadelige effect van laminaire luchtstroom in de vorm van afkoeling van wond en patiënt en het verstorende effect van hoofden, lichamen en lampen buiten beschouwing.

De conclusies van de WIP
De conclusies van de WIP voor het gebruik van laminaire luchtstroom zijn gebaseerd op een selectief gebruik van gegevens uit de literatuur. Belangrijke en geloofwaardige bronnen die rapporteren dat laminaire luchtstroom niet beter is en mogelijk zelfs gepaard gaat met meer wondinfecties, worden genegeerd in het WIP-rapport. In het NTvG verscheen eerder een artikel met als conclusie dat er geen wetenschappelijk bewijs is voor de keuze voor laminaire-luchtstroomsystemen.

Over de reden waarom dit WIP-rapport zo tendentieus van aard is, kan slechts worden gespeculeerd. Is het gewoon slecht uitgevoerd wetenschappelijk onderzoek, bevestigt dit rapport een kennelijk vooroordeel, of spelen belangen een rol bij deze uitkomst? In het WIP-rapport wordt een belangenverstrengeling gerapporteerd: een van de leden van de expertgroep verkoopt OK-luchtbehandelingsystemen.

Het beleid van de IGZ
De IGZ heeft haar beleid gebaseerd op het rapport van de WIP. De consequentie voor ziekenhuizen is duurdere zorg voor minder patiënten. Voldoen aan de eisen van de IGZ betekent peperdure verbouwingen van OK’s, vermindering van OK-capaciteit en OK-tijd, en langdurige en frequente testen met luchtstromingsprofielen. In 2008 werden de operatieafdelingen van de IJsselmeerziekenhuizen gesloten mede omdat er geen laminaire-luchtstroomsysteem aanwezig was.

Met het bekende fanatisme ziet de IGZ sinds 1 januari 2017 toe op de naleving van de richtlijn voor luchtbehandeling op klasse 1-operatiekamers met prestatieniveau 1. In december 2016 vroegen 5 wetenschappelijke verenigingen aan de WIP en IGZ om uitstel voor invoering van dit beleid voor het herzien van de richtlijn. Ook de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen sloot zich aan bij dit verzoek. Het heeft de IGZ niet mogen vermurwen.

Conclusie
Het wordt hoog tijd dat de IGZ haar zienswijze aanpast, het dwaalspoor van de WIP verlaat en overgaat op het implementeren van de WHO-richtlijn. De huidige WIP-richtlijn voor luchtbehandeling op operatiekamers zorgt ervoor dat de patiënt mogelijk meer kans loopt op een wondinfectie en langer moet wachten voordat hij of zij wordt geopereerd, en dat de prijs van de geboden zorg verder stijgt.

Auteur: Dr. L.M. de Brauw, chirurg
Bron: Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D1745


Reactie op dit artikel door Em.prof.dr. P.J. van den Broek, internist
Em.prof.dr. P.J. van den Broek is oud-voorzitter van de Werkgroep Infectie Preventie.

Elders in dit tijdschrift staat een artikel van De Brauw getiteld ‘Vechten tegen de WIP-windmolens op de OK’, over de eisen waaraan luchtbehandeling op operatiekamers zou moeten voldoen. De niet-ingewijde lezer krijgt uit dat artikel het idee dat de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) het gebruik van unidirectionele (‘laminaire’) flow(UDF)-systemen in operatiekamers dwingend voorschrijft en dat zij dit doet op grond van selectief gebruik van de literatuur. Niets is minder waar. De lezer kan zelf de richtlijn lezen en beoordelen of de weergave door De Brauw recht doet aan de argumentatie.

Recente onderzoeksresultaten
Onderzoeksresultaten die zijn gepubliceerd ná het verschijnen van de WIP-richtlijn voor luchtbehandeling in de operatiekamer bevestigen dat gebruik van UDF leidt tot schonere lucht boven het operatiegebied tijdens het opereren. Andere onderzoeksresultaten ontkrachten de stelling dat gebruik van UDF het risico op wondinfecties vergroot. Het effect op wondinfecties blijft ongewis.

De WIP-richtlijn spreekt de voorkeur uit om gewrichtsimplantaties van heup en knie en daarmee vergelijkbare ingrepen, te verrichten in operatiekamers met prestatieniveau 1 voor luchtbehandeling. Voor alle overige ingrepen – verreweg de meeste operaties – is prestatieniveau 2 voldoende. Om prestatieniveau 2 te bereiken is een mengend luchtbehandelingsysteem het gebruikelijkst.

De WIP schrijft geen bepaald luchtbehandelingssysteem voor, maar geeft kwaliteitseisen voor luchtbehandeling. UDF is op dit moment de gebruikelijke techniek om prestatieniveau 1 te bereiken; de meeste operatiekamers in Nederland zijn hiermee uitgerust. De Vereniging Contamination Control Nederland heeft een meetmethode ontwikkeld om te beoordelen of een operatiekamer aan prestatieniveau 1 voldoet. Uit de metingen die inmiddels in veel ziekenhuizen zijn gedaan, blijkt dat het beschermde operatiegebied vaak veel kleiner is dan verwacht op grond van het ontwerp van het systeem, soms zelfs te klein om er bepaalde operaties in te verrichten. Dit kan aanpassingen nodig maken.

Moet de WHO-richtlijn maatgevend zijn?
De vraag is of de richtlijn van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) maatgevend moet zijn voor de Nederlandse gezondheidszorg. De WHO geeft als ‘conditional recommendation’ dat ‘laminar airflow ventilation systems should not be used for patients undergoing total arthroplasty surgery’. Met ‘conditional recommendation’ geeft het expertpanel aan dat de gewenste effecten mogelijk belangrijker zijn dan de ongewenste effecten, maar dat het hierover niet zeker is. Deze conclusie wijkt eigenlijk niet af van die van de WIP, namelijk dat er geen eenduidig wetenschappelijk bewijs is voor af- dan wel toename van wondinfecties na gewrichtsvervangende operaties bij vergelijking van UDF en mengende systemen.

Bij de WHO speelt het perspectief van derdewereldlanden een belangrijke rol bij de motivatie voor de aanbeveling: ‘However, laminar airflow systems are complex and expensive and require careful maintenance. In many settings in low-income countries, neither conventional nor laminar flow systems are affordable or maintained effectively on a regular basis and often, natural ventilation is the only option’. De WIP daarentegen gaat bij het schrijven van haar richtlijnen uit van de Nederlandse gezondheidszorg. Daarom heeft het voorzorgbeginsel meegewogen bij het uitspreken van de voorkeur voor prestatieniveau 1 bij implantaties van gewrichtsprotheses en daarmee vergelijkbare ingrepen.

Aanbevelingen komen maar zelden rechtstreeks voort uit wetenschappelijk bewijs. Bij het schrijven van een richtlijn spelen allerlei andere overwegingen ook een rol. De WHO en de WIP hebben hierin andere keuzes gemaakt. In Nederland is natuurlijke ventilatie niet de enige optie. Evenmin is UDF de enige optie. Waarom zou Don Quichot dan toch ten strijde moeten trekken tegen windmolens?

Bron: Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:B1428