Links-rechtsverwisseling hardnekkig fenomeen

Tussen 2014 en 2016 zijn precies honderd gevallen van perioperatieve verwisselingen of achtergebleven materiaal als calamiteit bij de inspectie gemeld. Bij bestudering van de calamiteitenrapportages bleek dat er altijd een beginmoment was aan te wijzen dat doorwerkte naar de rest van het perioperatieve proces.

In een artikel gepubliceerd in het Medisch Contact onderstrepen inspecteurs Bos en Leistikow aan de hand van enkele casussen de functie van de perioperatieve richtlijn en het belang van nóg alerter teamwerk.

De meeste aandacht vragen die casussen waarbij de time-out richtlijn correct werd uitgevoerd, maar desondanks een verwisseling plaatsvond of materiaal achterbleef. Wat kunnen we leren?

Lees het volledige artikel hier.

Bron: Medisch Contact

Gebruik jij de OK Visie app al? Ja? Daar zijn we blij mee! Nog niet?
Download hem hier voor Android en iOS

Ingrid Hummel

Met mijn neus voor nieuws, enthousiasme en ervaring als operatieassistente in zowel diverse ziekenhuizen als zelfstandige behandelcentra, houd ik jullie, als redacteur van OK Visie, graag op de hoogte van de laatste ontwikkelingen op ok-gebied.
Daarnaast ben ik het gezicht van 'OKteleVisie, vrouw van Martijn, trotse moeder en fanatiek gezelligheidstennisster.

bekijk al mijn blogs >

1 reactie

2017

21
sep

Arnout Orelio

Wat moet dat ingrijpend zijn voor de patiënten en ook voor de zorgprofessionals die dit treft. Wat me opvalt is dat in het artikel "alertheid" als oorzaak en oplossing wordt aangedragen. Zelfs voor situaties waar mensen de verkeerde handeling niet kunnen zien. Mensen kunnen niet 100% geconcentreerd noch 100% alert zijn. Daarbij is alertheid een controleactiviteit en is nodig als de fout al gemaakt. Alertheid is dus niet de bronoorzaak van de incidenten.

Voorbeeld: bij de patient waarbij de verkeerde vinger werd geopereerd, was de fout dat de arts de verwijzing van de huisarts verkeerd had overgeschreven. De vraag is hier niet alleen "hoe kan dat?", maar vooral "waarom moest de informatie worden overgeschreven?". Daar een oplossing voor ontwikkelen, gaat toekomstig fouten voorkomen. Alert zijn waarschijnlijk niet.

Alert zijn is - zo heb ik geleerd - geen systeem. Er is een systeem nodig dat fouten voorkomt en/of (bijna) fouten signaleert. Om dit te ontwikkelen is een proces van continu verbeteren nodig en misschien zelfs wel technologische innovatie. Het lijkt tijd om innovatie in de zorg niet alleen te gebruiken voor inhoudelijke verbetering, maar ook om de processen te verbeteren.

reageer >