heet vanaf nu
2018
28
nov
door
Ingrid Hummel
211
2
1

Incidenten met medische hulpmiddelen worden slechts zelden gemeld

Artsen en ziekenhuizen hoeven incidenten met implantaten alleen te melden als die leiden tot zwaar letsel of de dood. Dus blijft er veel verborgen. De inspectie erkent dat meer transparantie op zijn plaats is.

Slechts een fractie van alle incidenten met medische hulpmiddelen wordt geregistreerd. Daardoor is er sprake van onderrapportage: klachten en bijwerkingen komen niet terecht bij instanties die de patiëntveiligheid moeten bewaken. Artsen en ziekenhuizen zijn niet verplicht incidenten te melden bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Alleen calamiteiten waarbij een patiënt zwaar letsel oploopt of overlijdt, moeten zij verplicht melden.

Uit de Implant Files, het onderzoek van het internationale journalistencollectief ICIJ waaraan Trouw en tv-programma ‘Radar’ meewerken, blijkt dat veel belangrijke informatie de patiënt niet bereikt door slecht toezicht en gebrekkige uitwisseling van gegevens. In een reactie zegt de IGJ dat er inderdaad meer transparantie moet komen over de incidenten met medische hulpmiddelen. “Wij realiseren ons dat ook wij daar meer aan moeten doen”, aldus hoofdinspecteur medische technologie Marina Eckenhausen. “We maken een begin met de calamiteiten die meer openbaar moeten zijn.” De IGJ bevestigt dat er rond medische hulpmiddelen ‘een zekere mate’ van onderrapportage is in Nederland.

De afgelopen jaren is de medische hulpmiddelenindustrie sterk gegroeid. De omzet in de sector is sinds 2000 verviervoudigd tot bijna 400 miljard euro. Met zo’n sterke groei is een toename van incidenten onvermijdelijk. Maar hoe sterk die stijging is, blijft deels verborgen door onderrapportage.

Storing

Dat komt ook door verhullend taalgebruik van fabrikanten, verkeerd ingevulde formulieren en het domweg niet melden van incidenten, stelt de Amerikaanse Madris Tomes. Zij werkte bij de Food and Drug Administration (FDA), de Amerikaanse toezichthouder. Bij de FDA komen maandelijks 70.000 meldingen binnen, aldus Tomes. Dat is vijf keer zoveel als tien jaar geleden, maar het zou nog meer moeten zijn: de FDA denkt dat Amerikaanse ziekenhuizen slechts 14 procent van alle incidenten melden.

Bij een probleem met een implantaat moet de fabrikant op een meldingsformulier bijvoorbeeld aangeven of het gaat om een storing, letsel of overlijden. “Je kunt maar één vakje aankruisen”, zegt Tomes. “Als iemand is overleden na een storing van een apparaat, kruisen fabrikanten niet ‘dood’ aan, maar het minder ernstige ‘storing’. Zo blijven doden en gewonden buiten beeld.”

Dat vervolgens achterhalen blijkt zeer moeilijk. Journalisten van de ICIJ onderzochten 5337 meldingen in de jaren tussen 2013 en 2018 waarbij de patiënt was overleden, maar waar het vakje ‘dood’ niet was aangekruist. Van 220 patiënten (4,1 procent) weet de ICIJ vrijwel zeker dat het hulpmiddel de dood veroorzaakte. Bij 1889 sterfgevallen (35 procent) was dat niet met zekerheid te zeggen.

Hartstilstand

Een ander goed voorbeeld van mogelijke problemen die nooit worden gemeld speelt bij plotseling overlijden door een hartstilstand. Dat treft in Nederland jaarlijks zo’n 16.000 mensen. Het gaat om overlijden buiten het ziekenhuis, op straat of thuis op de bank. Sommige overledenen dragen een ICD (inwendige defibrillator), die een dodelijk hartinfarct juist zou moeten voorkomen door het geven van een shock. Bij ICD’s van mensen die buiten het ziekenhuis aan plotse hartdood overlijden wordt achteraf praktisch nooit gecontroleerd of het apparaat wel heeft gedaan wat het moest doen.

De Californische cardioloog Zian Tseng onderzocht samen met de lijkschouwer van San Francisco 517 van die onverwachte sterfgevallen. Hij ontdekte dat bij 22 overledenen die een ICD hadden, er in de helft van de gevallen een probleem was met het apparaat. Tseng pleit voor veel meer obducties (onderzoeken naar de doodsoorzaak) bij mensen die plotseling overlijden.

De Groninger cardioloog Alexander Maass deelt die opvatting. Hij krijgt jaarlijks ‘twee, hoogstens drie’ ICD’s terug na overlijden van een patiënt. “Wij vragen wel altijd aan huisartsen om ze naar ons op te sturen.”

Ook de Nederlandse Vereniging voor Pathologie, al jaren bezorgd over de gestage daling van het aantal obducties in Nederland, vindt dat cardiologische hulpmiddelen in Nederland na plots overlijden moeten worden gecontroleerd.

Bron: Trouw.nl

Deel dit artikel
2 keer gedeeld
reageer

Ingrid Hummel

Met mijn neus voor nieuws, enthousiasme en ervaring als operatieassistente in zowel diverse ziekenhuizen als zelfstandige behandelcentra, houd ik jullie, als redacteur van OK Visie, graag op de hoogte van de laatste ontwikkelingen op ok-gebied.
Daarnaast ben ik het gezicht van 'in the picture', vrouw van Martijn, trotse moeder en fanatiek gezelligheidstennisster.

bekijk al mijn blogs >
1 reactie
2018
28
nov
Arnout

Wat denken jullie als je dit leest? Mij maakt het boos, omdat er geen aanwijzingen in het artikel staan dat er hard aan gewerkt wordt om de incidenten te voorkomen.

Wat maakt toch dat (in de gezondheidszorg) incidenten, worden geweten aan slecht toezicht? Toezicht kan geen incidenten veroorzaken noch voorkomen. Toezicht kan incidenten slechts zichtbaar maken. Deze mindset zorgt ervoor dat de aandacht uitgaat naar het verbeteren van het toezicht ipv het leren van en voorkomen van incidenten.

In het artikel hierover in de volkskrant stond ook nog 'maar het gaat ook heel vaak goed'. Deze toevoeging lees ik nooit in vergelijkbare artikelen over incidenten in andere sectoren (bijvoorbeeld over verkeersdoden). Wat voegt dit toe? Zijn incidenten daardoor minder erg? Is de behoefte aan complementen en het idee dat we het goed doen in zorg zo belangrijk? Deze denkwijze lijkt veel op het gezegde: 'zachte heelmeesters maken stinkende wonden'.

Een mindset die meer gaat helpen is dat mensen nu eenmaal fouten maken, dus moeten we zorgen dat we deze fouten onmogelijk maken, de gevolgen beperken en in iedere geval ervan leren, zodat ze niet worden herhaald. Fouten zijn niet onvermijdelijk. Het einddoel is 'zero defects'. Laten we dagelijks zelf leren van (bijna)incidenten in plaats te wachten tot de toezichthouder er iets van zegt. Verspreid de kennis die je opdoet over de gehele sector, zodat zij er ook van kunnen leren (wacht niet tot de toezichthouder met regels komt, maar als ze dat doen houd je er dan aan, net als bij de verkeersregels.

Alvast bedankt!

Arnout Orelio, patiënt, vader van patiënten, ....en systeemdenker en kwaliteitsverbeteraar.

reageer >
...

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *

Reactie*

Naam*

E-mail*

Plaats reactie >